Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 1 декабря 2016 г. N Ф06-14328/16 по делу N А49-11378/2015

г. Казань

01 декабря 2016 г.

Дело N А49-11378/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 24 ноября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 декабря 2016 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Сибгатуллина Э.Т.,

судей Тюриной Н.А., Филимонова С.А.,

при участии представителей:

истца - Михайлова А.В., доверенность от 10.06.2015,

ответчика - Гагаринского Д.А., доверенность от 11.10.2016 N 130,

в отсутствие третьих лиц, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ"

на постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2016 (председательствующий судья Буртасова О.И., судьи Морозов В.А., Туркин К.К.)

по делу N А49-11378/2015

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (ИНН 5836643042, ОГРН 1105836004361) к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании стоимости оказанной медицинской помощи, третьи лица: Министерство здравоохранения Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (далее - Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - Компания, ответчик) о взыскании 114 669,90 руб. стоимости оказанной медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Пензенской области (далее - Минздрав), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Фонд ОМС).

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 22.03.2016 иск Общества удовлетворен.

Постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2016 решение Арбитражного суда Пензенской области от 22.03.2016 отменено и по делу принят новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска Общества.

В кассационной жалобе и дополнении к ней Общество просит отменить постановление апелляционной инстанции от 21.07.2016 и оставить в силе решение суда первой инстанции от 22.03.2016, считая, что апелляционным судом неправильно применены нормы материального права. По мнению заявителя жалобы, условия оказания медицинской помощи и условия применения к медицинской организации санкций устанавливаются не Тарифным соглашением, а иными нормативными актами. Доводы истца подробно изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Компания и Фонд ОМС в отзывах на кассационную жалобу, а также представитель Компании в судебном заседании доводы жалобы отклонили и просили оставить обжалуемый судебный акт без изменения, считая его законным и обоснованным.

Третьи лица надлежащим образом извещены о месте и времени судебного разбирательства, однако явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Арбитражным судом Поволжского округа в составе судей Федоровой Т.Н., Сибгатуллина Э.Т. и Филимонова С.А. (определение от 18.10.2016) рассмотрение настоящего дела было отложено на 17 часов 00 минут 17.11.2016.

После отложения судебного разбирательства в составе суда, рассматривающем кассационную жалобу, произведена в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 18 АПК РФ замена судьи Федоровой Т.Н. на судью Тюрину Н.А., вследствие чего рассмотрение дела начато сначала.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании от 17.11.2016 объявлялся перерыв до 13 часов 15 минут 24.11.2016, информация о котором размещена на официальном сайте суда кассационной инстанции.

Законность постановления Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2016 проверена Арбитражным судом Поволжского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 АПК РФ.

Как видно из материалов дела, 01.09.2014 между Обществом (Организация) и Компанией (Страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 113/14-1, по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора Компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктами 5.1 и 5.2 договора предусмотрено, что Общество обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании пункта 10 договора его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Во исполнение указанного договора Общество оказало в июле 2015 года медицинскую помощь 5-ти застрахованным лицам с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (КГС-12 (ЭКО)) и направила Компании счет от 07.08.2015 N 1507_01/113 на оплату данной помощи на общую сумму 573 349,5 руб.

В ходе медико-экономического контроля установлено, что один случай медицинской помощи на сумму 114 669,9 руб. не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования (код причины отказа - 61), о чем составлен соответствующий акт от 14.08.2015 N 1014.

Данный акт послужил основанием к отказу в оплате одного случая проведения экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО).

Считая отказ в оплате медицинской помощи незаконным, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что ни Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), ни Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), ни Программой гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 (далее - Программа государственных гарантий), ни Территориальной программой гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 24.12.2014 N 905-пП (далее - Территориальная программа), ни Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, ни Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2014 N 930н, не предусмотрено оказание специализированной медицинской помощи в виде процедуры ЭКО в плановой форме на основании направления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Следовательно, по мнению суда первой инстанции, медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, участвующая в Территориальной программе и заключившая договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязана оказать застрахованному лицу медицинскую помощь по направлению лечащего врача и вправе получить оплату оказанной помощи в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Общество включено в реестр медицинских учреждений, участвующих в реализации Территориальной программы, и с ней заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Общество вправе оказывать медицинскую помощь в виде процедуры ЭКО. Пациенту Общества оказана специализированная медицинская помощь (ЭКО) в плановом порядке по направлению лечащего врача. Оказанная медицинская помощь в виде процедуры ЭКО осуществлена Обществом в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для данной организации. Тариф на оплату оказанной медицинской помощи соответствует тарифному соглашению к Территориальной программе. Доказательства того, что выбор медицинской организации осуществлен против воли пациента, в материалах дела отсутствуют.

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к выводу о том, что у Компании отсутствовали основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Отменяя решение суда первой инстанции и отказывая в удовлетворении иска Общества, суд апелляционной инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии с пунктами 3 и 4 раздела II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (с последующими изменениями) (далее - Приказ ФФОМС N 230), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 раздела III Приказа ФФОМС N 230 и части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, как правильно отметил апелляционный суд, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Апелляционной инстанцией установлено, что между сторонами заключен договор по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

На основании пункта 3.1 части 3 раздела II формы типового договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Законом N 326-ФЗ и обязан руководствоваться Тарифным соглашением действующим на территории субъекта.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные требования установлены приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 N 35382).

Согласно пункту 14 раздела III данного приказа тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", который в свою очередь содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного в Тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, принятом 15.01.2015 (с последующими изменениями), содержится приложение N 36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, в частности, пункт 5.3.1, код причины отказа - 61 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе, случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015 N 953/30-4/и".

Как посчитал апелляционный суд, указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона N 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Пунктом 2.2 части 2 раздела II типового договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 части 4 раздела II типового договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления и условий медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Кроме того, Тарифное соглашение на территории субъекта подписывается представителями установленных законом сторон, входящих в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и утверждается решением комиссии.

В соответствии с пунктом 14 приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2015 год, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 4.1 таблицы 12 Тарифного соглашения), в связи с чем обязан соблюдать его условия.

Поэтому доводы жалобы об отсутствии необходимости в представлении направления компетентного органа в сфере здравоохранения являются несостоятельными.

Согласно отзыву ответчика при рассмотрении реестров счетов за оказанные Обществом медицинские услуги за июль 2015 года выявлено отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области на 1 случай проведения экстракорпорального оплодотворения. Данный случай был отклонен от оплаты в соответствии с актом медико-экономического контроля от 14.08.15 N 1014, исходя из условий указанного Тарифного соглашения.

Согласно пункту 127.2 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 25.03.2016) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Истец выразил свое согласие с актом МЭК, поскольку в установленном порядке его не обжаловал.

Поскольку страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила один случай отсутствия направления, выданного комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, и оформила акт медико-экономического контроля по установленной форме, суд апелляционной инстанции обоснованно признал правомерным применение санкции в виде неоплаты 100% стоимости оказания медицинской помощи и сделал вывод об отсутствии у суда первой инстанции основания для удовлетворения иска.

Вопреки доводам дополнения к кассационной жалобе доказательств, опровергающих наличие компетентного органа, уполномоченного на выдачу предусмотренных Тарифным соглашением направлений, истцом не представлено.

Иные доводы истца, изложенные в кассационной жалобе, судом округа отклоняются, поскольку не свидетельствуют о наличии предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для отмены обжалуемого судебного акта, не опровергают выводы суда апелляционной инстанции и направлены по существу на переоценку доказательств и установленных судом фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Постановление апелляционной инстанции от 21.07.2016 соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, поэтому отмене не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.07.2016 по делу N А49-11378/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

Э.Т. Сибгатуллин

Судьи

Н.А. Тюрина С.А. Филимонов