Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 июля 2016 г. N 11АП-6240/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 1 декабря 2016 г. N Ф06-14328/16 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Самара

21 июля 2016 г.

Дело N А49-11378/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июля 2016 г.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 июля 2016 г.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Буртасовой О.И., судей Морозова В.А., Туркина К.К.,

при ведении протокола Матвеевой М.Н.,

от истца - представитель Григорьев А.В. (доверенность от 16.06.2016),

от ответчика - представитель Засыпкин М.Ю. (доверенность от 31.12.2015),

от третьих лиц - представители не явились, извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании 14 июля 2016 года в зале N 3 апелляционные жалобы закрытого акционерного общества "МАКС-М", Министерства здравоохранения Пензенской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области на решение Арбитражного суда Пензенской области от 22 марта 2016 года по делу N А49-11378/2015 (судья Колдомасова Л.А.), по иску общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (ИНН 5836643042, ОГРН 1105836004361) к закрытому акционерному обществу "МАКС-М" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772), третьи лица: Министерство здравоохранения Пензенской области (ИНН 5836012921, ОГРН 1025801361035) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (ИНН 5835004660, ОГРН 1025801217397), о взыскании стоимости оказанной медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (далее - Общество) обратилось в арбитражный суд с иском к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - Страховая компания) о взыскании 114669 руб. 90 коп. стоимости оказанной медицинской помощи.

Определением Арбитражного суда Пензенской области от 05.10.15 заявление принято к производству суда и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, а определением от 10.11.15 по ходатайству ответчика - к рассмотрению по правилам искового производства.

Определениями Арбитражного суда Пензенской области от 10.12.15 и от 18.01.16 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены соответственно Министерство здравоохранения Пензенской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (т.1 л.д.99-100, 113-114).

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 22 марта 2016 года исковые требования удовлетворены в полном объёме.

Не согласившись с принятым судебным актом, закрытое акционерное общество "МАКС-М", Министерство здравоохранения Пензенской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области обратились в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

В качестве доводов апелляционных жалоб ее заявители ссылаются на нарушение судом норм материального и процессуального права и неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.11aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2016 судебное разбирательство отложено.

В судебном заседании представитель ответчика доводы своей апелляционной жалобы поддержал в полном объеме по основаниям, в ней изложенным и настаивал на отмене обжалуемого решения. Доводы апелляционных жалоб Министерства здравоохранения Пензенской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области также поддержал.

Приложенные к апелляционной жалобе Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (для случаев оказания амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи) и Тарифное соглашение от 24.07.2015 о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году (далее - Тарифное соглашение) приобщены к материалам дела в порядке абзаца 2 пункта 2 статьи 268 АПК РФ.

Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционных жалоб по основаниям, изложенным в письменном отзыве на нее, и просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о дате и месте судебного разбирательства извещены своевременно и надлежащим образом, что позволяет суду в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть дело в их отсутствие.

Рассмотрев представленные материалы и оценив доводы апелляционной жалобы в совокупности с исследованными доказательствами по делу, арбитражный апелляционный суд считает решение Арбитражного суда Пензенской области от 22 марта 2016 года по делу N А49-11378/2015 подлежащим отмене по следующим основаниям.

Между Обществом и Страховой компанией 01.09.14 заключен договор N 113/141 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор N 113/14-1).

В соответствии с пунктом 1 заключенного договора Общество приняло на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 3.1 Договора N 113/14-1 Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 Договора N 113/14-1 Страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно пунктам 5.1 и 5.2 Договора N 113/14-1 Общество обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Пункт 10 Договора N 113/14-1 предусматривает возможность его продления на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Во исполнение Договора N 113/14-1 Общество оказало в июле 2015 года медицинскую помощь 5-ти застрахованным лицам с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (КГС-12 (ЭКО)) и направила Страховой компании счет N1507_01/113 от 07.08.15 на оплату данной помощи на общую сумму 573349,5 руб. (т.1 л.д.120).

В ходе медико-экономического контроля установлено, что один случай медицинской помощи на сумму 114669,9 руб. не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования (код причины отказа - 61), о чем составлен соответствующий акт от 14.08.15 N 1014 (т.1 л.д.15).

Данный акт послужил основанием к отказу в оплате одного случая проведения ЭКО.

Считая отказ в оплате медицинской помощи незаконным, Общество обратилось в суд с настоящим иском.

В обоснование исковых требований истец сослался на положения статей 4, 14, 16, 37 и 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статей 309, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также на пункт 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи N 113/14-1 от 01.09.14. По мнению истца, Страховая компания необоснованно отказала в оплате по счету N 150701/113 от 07.08.15 одного из пяти законченных случаев медицинской помощи, оказанной в июле 2015 года. Оказанная медицинская помощь включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования и предоставлена по направлению лечащего врача. По мнению истца, наличие для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) направления Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО не предусмотрено законодательством.

В письменном отзыве по делу Страховая компания с заявленными требованиями не согласилась, считая обоснованным отказ от оплаты одного законченного случая применения метода ЭКО, поскольку медицинская помощь оказана в отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области. Данный случай отклонен на основании акта медико-экономического контроля от 14.08.15 N 1014 исходя из условий Тарифного соглашения о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, с учетом дополнений от 25.05.15, с которыми Общество было ознакомлено. Решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в силу пункта 15 Приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития от 28.02.11 N 158н, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (т.1 л.д.63-68).

В письменных отзывах на иск Министерство здравоохранения Пензенской области (далее - Минздрав Пензенской области) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) с требованиями истца не согласились по основаниям, приведенным в них (т.1 л.д.104-106, 126-129). По мнению третьих лиц, Страховая компания по результатам медико-экономического контроля в соответствии с Тарифным соглашением к Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Пензенской области в 2015 году правомерно применила к истцу санкцию в виде неоплаты 100% стоимости за 1 случай медицинской помощи, поскольку данная помощь оказана в отсутствие направления, выданного Комиссией Минздрава Пензенской области.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что ни Законом N 323-ФЗ, ни Законом N 326-ФЗ, ни Программой государственных гарантий, ни Территориальной программой, ни Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.12 N 406н, ни Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным Приказом Минздрава России от 29.12.14 N 930н, не предусмотрено оказание специализированной медицинской помощи в виде процедуры ЭКО в плановой форме на основании направления органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Следовательно, медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, участвующая в Территориальной программе и заключившая договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязана оказать застрахованному лицу медицинскую помощь по направлению лечащего врача и вправе получить оплату оказанной помощи в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также Арбитражный суд Пензенской области исходил из следующего.

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком и третьими лицами, что Общество включено в реестр медицинских учреждений, участвующих в реализации Территориальной программы (реестровый N 54 раздела 2.3.4 Территориальной программы), и с ней заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д.10-14, 131). Общество вправе оказывать медицинскую помощь в виде процедуры ЭКО. Пациенту Общества (т.1 л.д.119) оказана специализированная медицинская помощь (ЭКО) в плановом порядке по направлению лечащего врача. Оказанная медицинская помощь в виде процедуры ЭКО осуществлена Обществом в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для данной организации (т.2 л.д.76-77). Тариф на оплату оказанной медицинской помощи соответствует тарифному соглашению к Территориальной программе (т.2 л.д. 75).

Доказательства того, что выбор медицинской организации осуществлен против воли пациента, в материалах дела отсутствуют.

На основании вышеизложенного, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что у Страховой компании отсутствовали основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Ссылка ответчика на нарушение Обществом Территориальной программы отклонена судом первой инстанции как ошибочная, поскольку данная программа не предусматривает оказание плановой специализированной медицинской помощи в виде процедуры ЭКО на основании заключения (направления, решения) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Довод ответчика о том, что данное условие предусмотрено пунктом 4.7.4 Тарифного соглашения к Территориальной программе в редакции от 25.05.15 (т.1 л.д.132-135), также отклонен судом, поскольку исходя из статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифным соглашением устанавливаются тарифы на оплату медицинской помощи, а не условия оказания медицинской помощи, к каковым относятся оказание процедуры ЭКО на основании решения Комиссии по отбору пациентов для процедуры ЭКО. Возможность установления тарифным соглашением условий оказания медицинской помощи не предусмотрено законодательством, в том числе Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом ФФОМС от 18.11.14 N 200.

Ссылка Страховой компании на то, что приложением N 36 к тарифному соглашению к Территориальной программе предусмотрено в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи проведение процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов (т.2 л.д.1-21), также отклонена судом, поскольку обязанность медицинских организаций оказывать медицинскую помощь в виде проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в плановой форме на основании направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, не предусмотрена федеральным законодательством.

Данные выводы суд апелляционной инстанции считает ошибочными в силу следующего.

В соответствии с пунктами 3 и 4 раздела II Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (с последующими изменениями) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ ФФОМС) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 раздела III Приказа ФФОМС и части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ " медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между сторонами заключен договор по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор). На основании пункта 3.1 части 3 раздела II формы типового договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, истец, участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Законом N 326- ФЗ и обязан руководствоваться Тарифным соглашением действующим на территории субъекта.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых 6 А49-13410/2015 медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные требования установлены Приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 N 35382).

Согласно пункту 14 раздела III "Содержание тарифного соглашения" данного приказа тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", который в свою очередь содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из изложенного, в Тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, принятом 15.01.2015 (с последующими изменениями), содержится приложение N 36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, в частности, пункт 5.3.1., код причины отказа - 61 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе, случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015 N 953/30-4/и".

Указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона N 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Пунктом 2.2 части 2 раздела II типового договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 части 4 раздела II типового договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлен и условий медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку страховая медицинская организация при осуществлении медико- экономического контроля выявила отсутствие направления, выданного комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, по одному случаю оформила акт медико-экономического контроля по установленной форме, применение санкции в виде неоплаты 100 % стоимости оказания медицинской помощи суд апелляционной инстанции считает правомерным.

Кроме того, Тарифное соглашение на территории субъекта подписывается представителями установленных законом сторон, входящих в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается решением комиссии.

В соответствии с пунктом 14 приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ N 158н от 28.02.2011, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2015 год, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 4.1 таблицы 12 Тарифного соглашения), в связи с чем, обязан соблюдать его условия.

Согласно пункту 127.2 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 25.03.2016) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно отзыву ответчика при рассмотрении реестров счетов за оказанные медицинские услуги ООО "Медцентр-УЗИ" за июль 2015 года выявлено отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области на 1 случай проведения экстракорпорального оплодотворения.

Данный случай был отклонен от оплаты в соответствии с актом медико-экономического контроля от 14.08.15 N 1014, исходя из условий указанного Тарифного соглашения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Истец выразил свое согласие с актом МЭК, поскольку в установленном порядке его не обжаловал.

На основании вышеизложенного, у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения иска, в связи с чем обжалуемое решение подлежит отмене.

Руководствуясь статьями 110, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 22 марта 2016 года N А49-11378/2015 отменить.

Принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" в пользу закрытого акционерного общества "МАКС-М" 3 000 руб. в возмещение расходов за подачу апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

О.И. Буртасова

Судьи

В.А. Морозов К.К. Туркин