Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Москвы от 11 августа 2009 г. N 755-ПП "О порядке предоставления отдельным льготным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве, санаторно-курортного лечения, а также бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Положение о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения в соответствии с Законом г. Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы"
- Приложение 2. Заявление о выдаче санаторно-курортной путевки
Приложение 2. Заявление о выдаче санаторно-курортной путевки
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Москвы от 16 июня 2011 г. N 265-ПП в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
в соответствии с Законом города Москвы
от 3 ноября 2004 г. N 70
"О мерах социальной поддержки
отдельных категорий жителей
города Москвы"
(с изменениями от 16 июня 2011 г.)
В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
______________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
______________________________
(указать льготную категорию)
Заявление
Прошу выдать мне путевку N _____________________________ в санаторий
_________________________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________ по __________________________
Согласно трудовой книжке не работаю с ______________________________
(приказ N ____________________ от _____________________________________).
"__" _____________ 2___ г. ______________________
(личная подпись)
_________________________________________________________________________
О необходимости оформления санаторно-курортной карты
предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Бесплатно получил путевку N ____________________________ в санаторий
_________________________________________________________________________
__________________________ ______________________
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН)
Льготная категория заявителя _______________________________________
При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место
жительства в городе Москве: _____________________________ N ____________,
(наименование документа)
выдан ___________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N ______________ от _________________________
_________________________________________________________________________
Запись в трудовой книжке об увольнении проверена
_________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)
_________________________________________________________________________
Выдать указанную путевку _______________________________________
(ФИО заявителя)
Начальник РУСЗН _______________________________________
(подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________
(подпись)
Номер накладной и дата __________________________________________________
N путевки _______________________________________________________________
Дата выдачи путевки _____________________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевку _______________________________________