Приложение 2. Заявление о выдаче санаторно-курортной путевки

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве
и включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
(с изменениями от 16 июня 2011 г.)

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения района _____________

                                           города Москвы

                                           от ___________________________

                                                       (фамилия)

                                           ______________________________

                                                   (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                            Заявление

     В соответствии  с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной  социальной помощи" прошу

выдать мне путевку N ________________________________________ в санаторий

_________________________________________________________________________

сроком заезда с ___________________________ по __________________________

     Заявление  об  отказе  от  услуги  по   предоставлению   бесплатного

санаторно-курортного  лечения,  предусмотренной   пунктом 1.1   части   1

статьи  6.2  Федерального  закона  от  17  июля   1999 г.   N 178-ФЗ   "О

государственной  социальной  помощи"  на   200_ год   в   территориальное

отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

"__" _____________ 2___ г.                         ______________________

                                                      (личная подпись)

     О     необходимости     оформления     санаторно-курортной     карты

предупрежден(а).

     Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной  путевке  двух  лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

     Бесплатно получил путевку N ____________________________ в санаторий

_________________________________________________________________________

__________________________                         ______________________

          (дата)                                      (личная подпись)

     Отметки РУСЗН  о  выдаче  путевки  на  оборотной  стороне  заявления

(заполняется сотрудниками РУСЗН)

     При получении путевки представлены следующие документы:

     Документ,  удостоверяющий  личность  обратившегося   и   его   место

жительства в городе Москве:

 _____________________________ N _______________________________________,

                                               (наименование документа)

выдан ___________________________________________________________________

                               (кем, когда)

     Справка из поликлиники N ______________ от _________________________

     Право на получение в 200_ году  бесплатного  санаторного  лечения  в

соответствии  с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2  Федерального закона от 17

июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной  социальной  помощи"  по  данным

ИМБД проверено __________________________________________________________

            (подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок и дата)

Выдать указанную путевку          _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

Начальник РУСЗН                   _______________________________________

                                                 (подпись)

Главный бухгалтер                 _______________________________________

                                                 (подпись)

Номер накладной и дата __________________________________________________

N путевки _______________________________________________________________

Дата выдачи путевки _____________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку   _______________________________________