Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве
и включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
(с изменениями от 16 июня 2011 г.)
В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
______________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
Заявление
Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной
путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения
согласно медицинскому заключению.
Медицинская справка N ___________ от __________________ прилагается.
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1.1 части 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" на 200_ год в территориальное
отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
___________________________________________ ____________________________
(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)
_________________________________________________________________________
Право на получение в 200_ году бесплатного санаторного лечения в
соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным
ИМБД проверено __________________________________________________________
(подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок и дата)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить доступ к системе ГАРАНТ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.