Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2. Заявление о выдаче санаторно-курортной путевки

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве
и включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
(с изменениями от 16 июня 2011 г.)

 

                                           В Управление социальной защиты
                                           населения района _____________
                                           города Москвы
                                           от ___________________________
                                                       (фамилия)
                                           ______________________________
                                                   (имя, отчество)
                                           проживающего по адресу: ______
                                           ______________________________
                                           телефон ______________________

 

                            Заявление

 

     В соответствии  с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной  социальной помощи" прошу
выдать мне путевку N ________________________________________ в санаторий
_________________________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________ по __________________________
     Заявление  об  отказе  от  услуги  по   предоставлению   бесплатного
санаторно-курортного  лечения,  предусмотренной   пунктом 1.1   части   1
статьи  6.2  Федерального  закона  от  17  июля   1999 г.   N 178-ФЗ   "О
государственной  социальной  помощи"  на   200_ год   в   территориальное
отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

 

"__" _____________ 2___ г.                         ______________________
                                                      (личная подпись)

 

     О     необходимости     оформления     санаторно-курортной     карты
предупрежден(а).
     Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной  путевке  двух  лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
     Бесплатно получил путевку N ____________________________ в санаторий
_________________________________________________________________________

 

__________________________                         ______________________
          (дата)                                      (личная подпись)

 

     Отметки РУСЗН  о  выдаче  путевки  на  оборотной  стороне  заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН)

 

     При получении путевки представлены следующие документы:
     Документ,  удостоверяющий  личность  обратившегося   и   его   место
жительства в городе Москве:
 _____________________________ N _______________________________________,
                                               (наименование документа)
выдан ___________________________________________________________________
                               (кем, когда)
     Справка из поликлиники N ______________ от _________________________

 

     Право на получение в 200_ году  бесплатного  санаторного  лечения  в
соответствии  с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2  Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной  социальной  помощи"  по  данным
ИМБД проверено __________________________________________________________
            (подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок и дата)

 

Выдать указанную путевку          _______________________________________
                                              (ФИО заявителя)

 

Начальник РУСЗН                   _______________________________________
                                                 (подпись)

 

Главный бухгалтер                 _______________________________________
                                                 (подпись)

 

Номер накладной и дата __________________________________________________
N путевки _______________________________________________________________
Дата выдачи путевки _____________________________________________________

 

Подпись лица, выдавшего путевку   _______________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.