Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2. Личное заявление о выдаче санаторно-курортной путевки

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
бесплатного санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве

 

                                           В Управление социальной защиты
                                           населения района _____________
                                           города Москвы
                                           от ___________________________
                                                       (фамилия)
                                           _____________________________,
                                                   (имя, отчество)
                                           проживающего по адресу: ______
                                           ______________________________
                                           телефон ______________________
                                           ______________________________
                                            (указать категорию заявителя)

 

                              Заявление

 

     Прошу   выдать  мне  санаторно-курортную  путевку   N ____________ в
санаторно-курортную организацию __________________________________ сроком
заезда с _______________________ по __________________________.

 

"___" ___________ 2___ г.                            ____________________
                                                       (личная подпись)

 

     О        необходимости    оформления    санаторно-курортной    карты
предупрежден(а).
     Мне разъяснено о недопустимости заезда по  одной санаторно-курортной
путевке  двух  лиц,  передачи  санаторно-курортной путевки другому лицу и
переноса срока лечения.
     Бесплатно  получил санаторно-курортную путевку N ________________  в
санаторно-курортную организацию _________________________________.

 

____________________                                 ____________________
       (дата)                                           (личная подпись)

 

     Отметки  РУСЗН  о  выдаче  санаторно-курортной  путевки на оборотной
стороне заявления (заполняется сотрудниками РУСЗН).

 

Категория заявителя _____________________________________________________

 

     При  получении  санаторно-курортной  путевки  представлены следующие
документы:
     Документ,  удостоверяющий  личность  обратившегося   и   его   место
жительства в городе Москве: _____________________________ N _____________
                               (наименование документа)
выдан __________________________________________________________________.
                             (кем, когда)
     Справка из поликлиники N ____________ от ___________________________
_________________________________________________________________________
          (подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу
________________________________________________________________________.
                     санаторно-курортных путевок)
     Выдать указанную санаторно-курортную путевку ______________________.
                                                     (Ф.И.О. заявителя)

 

Начальник РУСЗН   ________________
                      (подпись)

 

Главный бухгалтер ________________
                      (подпись)

 

Номер накладной и дата __________________________________________________
N санаторно-курортной путевки ___________________________________________
Дата выдачи санаторно-курортной путевки _________________________________

 

Подпись лица, выдавшего
санаторно-курортную путевку __________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.