Приложение 3
к Положению о порядке предоставления
бесплатного санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве
Журнал
регистрации заявлений на получение бесплатной санаторно-курортной
путевки и выдачи бесплатных санаторно-курортных путевок отдельным
категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве
____________________________________________________
(наименование льготной категории)
Дата
|
N п/п
|
Ф.И.О., подпись заявителя
|
Адрес, телефон
|
Медицинские показания к санаторно-курортному лечению
|
Предоставляемые санаторно-курортные путевки (в случае отказа указать причину)
|
Отметка о выдаче санаторно-курортной путевки
|
Дата выдачи санаторно-курортной путевки, подпись заявителя
|
рекомендуемый профиль лечения
|
регион
|
санаторно-курортная организация
|
дата
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|