Приложение 1. Заявление о постановке на учет для получения бесплатной санаторно-курортной путевки

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве
и включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи
(с изменениями от 16 июня 2011 г.)

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения района _____________

                                           города Москвы

                                           от ___________________________

                                                       (фамилия)

                                           ______________________________

                                                   (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                            Заявление

     Прошу поставить  меня  на  учет  для  получения  санаторно-курортной

путевки в санаторий  в  соответствии  с  рекомендуемым  профилем  лечения

согласно медицинскому заключению.

     Медицинская справка N ___________ от __________________ прилагается.

     Заявление  об  отказе  от  услуги  по   предоставлению   бесплатного

санаторно-курортного  лечения,  предусмотренной   пунктом 1.1   части   1

статьи  6.2  Федерального  закона  от  17  июля   1999 г.   N 178-ФЗ   "О

государственной  социальной  помощи"  на   200_ год   в   территориальное

отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

___________________________________________  ____________________________

   (число, месяц и год подачи заявления)      (личная подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Право на получение в 200_ году  бесплатного  санаторного  лечения  в

соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2  Федерального  закона от 17

июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной  социальной  помощи"  по  данным

ИМБД проверено __________________________________________________________

            (подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок и дата)