|
04 июля 2017 г.
|
Дело N А55-15616/2016
|
Резолютивная часть постановления объявлена 27 июня 2017 года.
Полный текст постановления изготовлен 04 июля 2017 года.
Арбитражный суд Поволжского округа в составе:
председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,
судей Арукаевой И.В., Бубновой Е.Н.,
при участии представителей:
истца - Макридина А.М. (доверенность от 06.09.2016),
третьего лица - Сомова Л.Б. (доверенность от 09.01.2017),
в отсутствие ответчика - извещен надлежащим образом,
рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области
на решение Арбитражного суда Самарской области от 10.02.2017 (судья Митина Л.Н.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.03.2017 (председательствующий судья Шадрина О.Е., судьи Демина Е.Г., Морозов В.А.)
по делу N А55-15616/2016
по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" (ОГРН 1136318004844, ИНН 6318233174) к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351) о взыскании денежных средств, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" (далее - истец, ООО "ССМП "Здоровая семья") обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, ЗАО "МАКС-М") о взыскании долга в сумме 582 091,79 руб. за период с 29.02.2016 по 31.03.2016 за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 23/630241.
Дело рассматривалось с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - третье лицо, ТФОМС Самарской области).
Решением Арбитражного суда Самарской области от 10.02.2017, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.03.2017 по делу N А55-15616/2016, иск удовлетворен.
Не согласившись с принятыми судебными актами, третье лицо обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.
В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.
Истец представил отзыв на кассационную жалобу, просит оставить ее без удовлетворения, принятые по делу судебные акты без изменения.
Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Поволжского округа, представителей в суд не направил.
Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.
Арбитражный суд Поволжского округа, проверив законность обжалуемых судебных актов, на основании статьи 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей сторон, приходит к следующим выводам.
Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2016 ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) и ООО "ССМП "Здоровая семья" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 23/630241, по условиям которого медицинская организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая оплачивается страховой медицинской организацией.
В соответствии с пунктом 2 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ.
Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно; направлять в организацию до 28 числа каждого месяца включительно аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе оказанной при диспансеризации, в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Согласно пункту 5 договора организация обеспечивает застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; предоставляет застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 4.4 настоящего договора; направляет в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).
Во исполнение заключенного договора организация оказала соответствующие услуги скорой медицинской помощи населению в период с 01.01.2016 по 31.05.2016 на общую сумму 3 571 577,31 руб., из которых ответчиком оплачено 2 999 485,52 руб.
Полагая, что истцом превышены объемы оказанных медицинских услуг, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Самарской области, ответчик не оплатил оказанные в период с 29.02.2016 по 31.03.2016 услуги на общую сумму 582 091,79 руб.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.
Разрешая исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций правомерно квалифицировали спорный договор от 01.01.2016 N 23/630241, как договор возмездного оказания услуг, регламентируемый главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и руководствовались следующим.
В соответствии со статьей 779 и частью 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Согласно статье 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации, что установлено статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
Статьей 37 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).
Согласно частям 1 и 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взыскания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, в пункте 110 которых указано, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.
Согласно пункту 129 названных Правил при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Как установлено судами, ООО "ССМП "Здоровая семья" утверждено в качестве медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций (МО), в том числе МО (структурных подразделений МО), оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема скорой медицинской помощи, оказываемой вне МО (приложение N 13, реестровый номер 630241, код МО 10810), что следует из тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области от 21.01.2016.
Приложением N 1 "Прейскурант N У-35-01-2016/1-скор на услуги, оказываемые станциями скорой медицинской помощи Самарской области" утвержден перечень услуг по скорой медицинской помощи.
В период с 29.02.2016 по 31.03.2016 истцом оказаны медицинские услуги скорой помощи в следующем объеме (количество вызовов), не принятом ответчиком по причине превышения планового объема:
врачебная бригада проведения тромболитической терапии - 208 вызовов (208 х 1648,99 руб.) на сумму 342 989,92 руб.;
анастизиолого-реанимационная бригада без проведения тромболитической терапии - 77 вызовов (77 х 2222,45 руб.) на сумму 171 128,65 руб.;
педиатрическая бригада - 42 вызова (42 х 1618,41 руб.) на сумму 67 973,22 руб.
Общая сумма оказанных истцом медицинских услуг скорой помощи, не принятых ответчиком по причине превышения планового объема в период с 29.02.2016 по 31.03.2016 составила 582 091,79 руб., что подтверждается картами вызова скорой медицинской помощи, реестрами оказанной медицинской помощи, согласием пациентов на обработку персональных данных, сведениями о сумме выплат и иных вознаграждений и страхом стаже застрахованного лица, реестром трудовых договоров с сотрудниками ООО "ССМП "Здоровая семья", копиями табелей учета рабочего времени, цифровым носителем с аудиозаписями звонков на вызовы, талонами к сопроводительному листу.
Получив от третьего лица по настоящему делу реестр объема оказанных истцом медицинских услуг в спорный период в количестве 473 вызовов, ответчик оплатил услуги частично, не приняв к оплате 327 вызовов со ссылкой на превышение установленного объема денежных средств на оплату медицинской помощи в спорный период.
В обоснование превышения плановых объемов скорой медицинской помощи эпидемиологической ситуацией по заболеваемости ОРВИ и гриппом, сложившейся в Самарской области в период с 29.02.2016 по 31.03.2016, истец в материалы дела представил сообщения Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области за период с 29.02.2016 по 31.03.2016.
При этом на основании имеющихся в деле доказательств судами установлено, что истец неоднократно обращался в ЗАО "МАКС-М", ТФОМС Самарской области и в Территориальную комиссию по разработке территориальной программы ОМС о пересмотре и увеличении запланированных объемов финансирования в спорный период.
Письмом от 20.04.2016 истец обратился к ЗАО "МАКС-М" с требованием об оплате оказанных в марте 2016 года медицинских услуг в сумме 585 389,77 руб.
Кроме того, письмом от 24.05.2016 N 1320 истец обратился в ТФОМС Самарской области о предоставлении из нормированного страхового запаса ТФОМС недостающих на оплату медицинской помощи средств в сумме 3 458 458,45 руб. (в том числе 585 389,77 руб.).
В свою очередь ТФОМС Самарской области рекомендовал истцу обратиться к ответчику по вопросу оплаты медицинских услуг.
Судебными инстанциями правомерно отклонены доводы ТФОМС Самарской области о том, что обязательства ответчика по договору ограничены объемами, утвержденными территориальной программой обязательного медицинского страхования, как необоснованные.
Как следует из пункта 5.2 договора, ООО "ССМП "Здоровая семья" обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.
При этом раздел 5 договора не содержит требование по соблюдению истцом утвержденных объемов и возможность отказа в оказании бесплатных медицинских услуг при их превышении.
Истец являлся медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области.
Согласно Постановлению Правительства Самарской области от 24.12.2015 N 880 "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2016 год", одним из видов бесплатной медицинской услуги в соответствии с территориальной программой является оказание скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной или неотложной форме.
В силу статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе, являются:
обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательною медицинского страхования;
государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств но обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
В соответствии со статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения страховой организации к соответствующему территориальному Фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.
Как правильно указано судами, по смыслу пунктов 112 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. Медицинская страховая организация не имеет право отказать медицинской организации в возмещении стоимости оказанных застрахованным гражданам сверх объемов оказанных медицинских услуг.
Так, в соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона N 329-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 2 статьи 20 Закона N 329-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В связи с тем, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.
В соответствии с Приложением N 3 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" факт оказания застрахованному лицу услуг медицинской скорой помощи подтверждается картами вызовов.
В подтверждение факта оказания услуг в соответствии с условиями договора истцом представлены копии карт вызовов пациентов, реестры вызовов, согласия пациентов на обработку персональных данных, аудиозаписи вызовов скорой помощи пациентами (их родственниками), реестр счетов, табель учета времени работников, штатное расписание, отчеты в ПФР.
Истцом было отправлено 28 ZIP пакета с уникальными номерами информационного пакета. Общее количество по всем застрахованным медицинск
