Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 23 июня 2015 г. N Ф01-1421/15 по делу N А31-7720/2014

Нижний Новгород

23 июня 2015 г.

Дело N А31-7720/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июня 2015 года.

В полном объеме постановление изготовлено 23 июня 2015 года.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Чижова И.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

при участии представителей

от истца: Родионова В.А. (доверенность от 25.12.2014),

от ответчика: Андрущенко Т.В. (доверенность от 21.11.2014)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу ответчика - закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" на решение Арбитражного суда Костромской области от 30.10.2014, принятое судьей Семеновым А.И., и на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 15.01.2015, принятое судьями Кобелевой О.П., Гуреевой О.А., Дьяконовой Т.М., по делу N А31-7720/2014

по иску общества с ограниченной ответственностью "Кристалл" (ИНН: 4407010377, ОГРН: 1084436001836)

к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН: 7702030351, ОГРН: 1027739099772)

о взыскании долга,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета пора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Кристалл" (далее - ООО "Кристалл") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском, уточненным на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ЗАО "МАКС-М") о взыскании 367 956 рублей 19 копеек долга по оплате услуг медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам во II квартале 2014 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора от 09.01.2013 N 44-1-13/050.

Судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области.

Решением суда от 30.10.2014 с ответчика взыскано 367 956 рублей 19 копеек долга.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 15.01.2015 решение суда оставлено без изменения.

ЗАО "МАКС-М" не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили статьи 9, 15, 20, 30, 36

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074

"О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

По мнению ЗАО "МАКС-М", оно правомерно возместило истцу расходы за оказанные им медицинские услуги населению во II квартале 2014 года с применением корректирующего коэффициента 0,5869, введенного протоколом от 27.05.2014 N 6 Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия). Суды в нарушение условий договора от 09.01.2013 N 44-1-13/050 взыскали с ответчика денежные средства сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии. Подробно доводы ответчика приведены в кассационной жалобе.

ООО "Кристалл" в отзыве на жалобу возразило относительно доводов ЗАО "МАКС-М", указав на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Представители сторон в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в жалобе и отзыве на нее.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установили суды, 09.01.2013 ЗАО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) и ООО "Кристалл" (медицинская организация) подписали договор N 44-01-13/050 на оказание и оплату медицинской помощи, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой. Виды оказываемой медицинской помощи определяются в соответствии с полученной учреждением лицензией.

В соответствии с пунктом 4.1 договора ЗАО "МАКС-М" обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Во исполнение принятых на себя обязательств истец оказал застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС и выставил ответчику для оплаты счета за апрель 2014 года на сумму 293 346 рублей 72 копейки, за май 2014 года на сумму 318 273 рубля 09 копеек и за июнь 2014 года на сумму 288 550 рублей.

ЗАО "МАКС-М" провело медико-экономический контроль представленных ООО "Кристалл" счетов и реестров медицинских услуг, оформив результаты контроля протоколами от 20.05.2014 N 24136, от 18.06.2014 N 24548 и от 18.07.2014 N 25007.

При проведении медико-экономического контроля счетов и реестров ЗАО "МАКС-М" применило корректирующий коэффициент 0,5869, введенный протоколом заседания Комиссии от 27.05.2014, и возместило истцу за II квартал 2014 года 522 763 рубля 24 копейки, в том числе: за апрель 2014 года - 166 618 рублей 76 копеек; за май 2014 года - 186 794 рубля 48 копеек; за июнь 2014 года - 169 350 рублей.

Посчитав, что услуги должны быть оплачены ответчиком в полном объеме, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Костромской области руководствовался статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 3, 37, 39 Закона об обязательном медицинском страховании и исходил из того, что услуги оказаны застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС и подлежат возмещению истцу в полном объеме.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) и статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан и часть 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В свою очередь страховая медицинская организация и Территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В части 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В пункте 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, и, соответственно, объемы средств на оплату медицинской помощи могут быть откорректированы.

В части 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Оценив представленные истцом реестры оказанных услуг, расчет стоимости услуг, осуществленный истцом на основании тарифного соглашения, счета и протоколы медико-экономического контроля, суды установили, что ООО "Кристалл" в период с 01.04 по 30.06.2014 оказало населению медицинские услуги, предусмотренные базовой программой и территориальной программой ОМС в связи с обращениями, являющимися страховыми случаями, на сумму 890 119 рублей.

Данные фактические обстоятельства не противоречат доказательствам по делу.

Суды установили и ответчик не оспаривает, что предъявленная истцом к оплате стоимость медицинских услуг за I и II кварталы 2014 года не превышает объем медицинской помощи, запланированный Обществу на год. При этом материалы дела не содержат доказательств, свидетельствующих о наличии обстоятельств, приведенных в части 9 статьи 38 Закона.

С учетом изложенного суды сделали правильный вывод о наличии у ЗАО "МАКС-М" задолженности по оплате оказанных истцом услуг на сумму 367 956 рублей 19 копеек и удовлетворили исковое требование.

Нормы материального права суды применили правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Следовательно, кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 30.10.2014 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 15.01.2015 по делу N А31-7720/2014 оставить без изменения, кассационную жалобу закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на закрытое акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

И.В. Чижов

Судьи

О.Е. Бердников О.А. Шемякина