Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 21 июня 2018 г. N Ф01-2247/18 по делу N А31-4084/2017

Нижний Новгород

21 июня 2018 г.

Дело N А31-4084/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 20.06.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 21.06.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Чижова И.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.,

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 04.10.2017,

принятое судьей Мофа В.Д., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 15.02.2018,

принятое судьями Великоредчаниным О.Б., Немчаниновой М.В., Черных Л.И.,

по делу N А31-4084/2017

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Костромской области

(ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании штрафа,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Костромская областная детская больница"

(ИНН: 4401004553, ОГРН: 1024400519087),

и установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", Общество) о взыскании штрафа в сумме 16 772 рублей 05 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная детская больница" (далее - ОГБУЗ "Костромская областная детская больница", Учреждение).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 04.10.2017 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 15.02.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили статью 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230).

По мнению Фонда, необоснованное назначение Учреждением пациенту препаратов "Дексаметазон" и "Анальгин" является самостоятельным видом нарушения по коду дефекта 3.12 (приложение 8 к Порядку N 230). Подробно позиция Фонда изложена в кассационной жалобе.

Больница в отзыве на кассационную жалобу возразила относительно приведенных в ней доводов, просила оставить жалобу без удовлетворения; заявила ходатайство о рассмотрении жалобы без участия представителя.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Как следует из материалов дела, Фонд и Общество заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.08.2012 N 038/2012, в приложении 3 к которому согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в частности по коду 11.1 квалифицируется такое нарушение, как невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, и предусмотрена санкция в виде уменьшения финансирования в размере 100 процентов необоснованно уплаченной суммы, а также в виде штрафа в размере 10 процентов от необоснованно уплаченной суммы.

Согласно указанному перечню по коду 11.6 (в редакции дополнительного соглашения от 07.10.2013) в качестве нарушения квалифицируется неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению, и предусмотрена санкция в виде штрафа в сумме непримененных к медицинским организациям штрафных санкций, но не более 10 процентов средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

ОГБУЗ "Костромская областная детская больница" в период с 24.03 по 21.04.2014 оказало пациенту (полис ОМС N 126602778) медицинскую помощь.

21.04.2014 констатирована смерть пациента (полис ОМС N 126602778).

По инициативе ООО "Росгосстрах-Медицина" эксперт качества медицинской помощи Ибатулин А.Г. 30.09.2014 провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациенту, по результатам которой пришел к выводу о наличии следующих недостатков: неполное обследование по основному заболеванию (отсутствие обследования на наличие внутриутробной инфекции, отсутствие показателей гемостаза) и нерациональная трактовка диагноза, не повлекшие на исход заболевания.

На основании данного экспертного заключения Общество приняло решение о применении по отношению к ОГБУЗ "Костромская областная детская больница" финансовой санкции по коду 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) в виде штрафа в сумме 1 918 рублей 62 копеек, о чем составлен акт от 10.10.2014 N 118/4, который доведен до сведения ООО "Росгосстрах-Медицина" и подписан им без возражений.

По инициативе Фонда эксперт качества медицинской помощи Уланова Т.Ю. 09.02.2015 провел повторную экспертизу качества медицинской помощи и пришел к выводу о наличии следующих недостатков: препараты "Анальгин" и "Димедрол" назначены вне инструкции, цель их применения не обоснована; доза введенного препарата "Куросурф" недостаточна; грамотных клинических обоснований к назначению инфузионной терапии не имелось; имеют место замечания к порядку ведения первичной медицинской документации.

На основании данного экспертного заключения Фонд принял решения о применении по отношению к ОГБУЗ "Костромская областная детская больница" финансовых санкций по коду 3.12 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения) в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 25 процентов - 15 247 рублей 32 копейки, и о применении по отношению к ООО "Росгосстрах-Медицина" финансовых санкций по коду 11.1 (невыявление в отношении медицинской организации дефекта медицинской помощи по коду 3.12) в виде уменьшения финансирования в размере 100 процентов необоснованно уплаченной суммы 15 247 рублей 32 копейки и штрафа в сумме 1524 рублей 32 копеек, по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по коду 3.2.1) в виде штрафа в сумме 15 247 рублей 32 копеек, о чем составлен акт от 10.03.2015 N 6, который 03.04.2015 доведен до сведения ООО "Росгосстрах-Медицина" и подписан им с возражениями, изложенными в протоколе разногласий.

Истец 06.05.2015 рассмотрел возражения ответчика на акт и отклонил их, 23.03.2016 направил Обществу претензию с требованием об уплате 16 772 рублей 05 копеек штрафа.

ООО "Росгосстрах-Медицина" в добровольном порядке штрафные санкции не уплатило, что явилось основанием для обращения Фонда с соответствующим заявлением в арбитражный суд.

Руководствуясь статьей 38 Закона N 326-ФЗ, Порядком N 230, Арбитражный суд Костромской области пришел к выводу о необоснованном применении Фондом по отношению к Обществу финансовых санкций и отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании); по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно приложению 8 к Порядку N 230, по коду 3.2.1 квалифицируется нарушение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; по коду 3.12 квалифицируется нарушение: необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента или приводящее к удорожанию лечения.

В целях установления качества медицинской помощи, суд в порядке, установленном в статье 82 АПК РФ, назначил судебную экспертизу, дополнительную судебную экспертизы.

По результатам проведенных экспертиз (заключения от 03.04.2017 и от 20.07.2017) установлено, что объем диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи пациенту выполнен не полностью (не выполнены первичный и повторный анализы крови на стерильность, не выполнен анализ на чувствительность к антибиотикам, не проведено исследование крови на определение титра антител к внутриутробным инфекциям, в динамике не проводилось УЗИ головного мозга, не проводились консультации узких специалистов - невролога, окулиста). Выполнение данных исследований могло бы уточнить этиологию заболевания и при необходимости скорректировать лечение. В то же время, выполнение указанных мероприятий, с учетом патологоанатомического заключения, могло не повлиять на течение и исход заболевания. При оказании медицинской помощи препарат "Куросурф" применен в дозе намного ниже терапевтической, однако, по данным медицинской документации, введение данной дозы привело к улучшению состояния пациента. Применение препарата "Дексаметазон" являлось сомнительным, так как отсутствовали показания к его применению. Препараты "Анальгин" и "Димедрол" применены по отношению к пациенту однократно, данные препараты не применяются в неонатальной практике и их применение являлось необоснованным, но не создало риска для здоровья пациента и не повлияло на исход заболевания. В целом лечение пациента носило комплексный характер, а выявленные нарушения не могли способствовать риску здоровья пациента и повлиять на исход заболевания.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в совокупности и взаимосвязи, в том числе заключения специалистов, акты целевой экспертизы качества медицинской помощи от 10.10.2014, акт реэкспертизы от 10.03.2015, предписания, претензии, экспертные заключения от 03.04.2017 и от 20.07.2017, суды установили, что в действиях ОГБУЗ "Костромская областная детская больница" усматривается нарушение, подлежащее квалификации по коду 3.2.1 (ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние его здоровья).

Данное фактическое обстоятельство не противоречит материалам дела и не подлежит переоценке судом округа в силу статьи 286 АПК РФ.

С учетом изложенного суды правомерно отказали Фонду в удовлетворении заявленного требования.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 04.10.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 15.02.2018 по делу N А31-4084/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

И.В. Чижов

Судьи

О.Е. Бердников О.А. Шемякина