Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 29 июня 2018 г. N Ф01-2420/18 по делу N А31-4083/2017

Нижний Новгород

29 июня 2018 г.

Дело N А31-4083/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 28.06.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 29.06.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Чижова И.В., Шемякиной О.А.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу ответчика -

общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала

общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина"

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 27.02.2018,

принятое судьями Черных Л.И., Великоредчаниным О.Б., Немчаниновой М.В.,

по делу N А31-4083/2017

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -

общество с ограниченной ответственностью "ЗУБиК"

(ИНН: 4401042446, ОГРН: 1044408614040),

и установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (далее - Общество, ООО "РГС-Медицина") 37 161 рубля 67 копеек штрафа.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "ЗУБиК" (далее - ООО "ЗУБиК").

Решением суда от 05.10.2017 иск удовлетворен частично: с Общества в пользу Фонда взыскано 12 309 рублей 67 копеек штрафа.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 27.02.2018 решение Арбитражного суда Костромской области изменено, иск Фонда удовлетворен в полном объеме.

Общество не согласилось с постановлением суда апелляционной инстанции и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции не исследовал представленные в дело доказательства и не указал мотивов, по которым не принял доказательства ответчика, его выводы не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. По мнению Общества, положения пункта 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), устанавливающего запрет на суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю, распространяются на страховые медицинские организации. При суммировании санкций по одному случаю оказания медицинской помощи медицинская организация имеет преимущество перед страховой медицинской организацией, что недопустимо с точки зрения гражданского законодательства.

Подробно доводы ООО "РГС-Медицина" изложены в кассационной жалобе.

Участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в судебное заседание не направили.

Фонд и ООО "ЗУБиК" отзывы на кассационную жалобу не представили.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие данных лиц.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах приведенных доводов.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, Фонд и Общество заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.08.2012 N 038/2012, в приложении 3 к которому согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

ООО "РГС-Медицина" в феврале - марте 2015 года провело тематическую медико-экономическую экспертизу 975 случаев оказания в 2014 году медицинской помощи, включенных ООО "ЗУБиК" в реестры счетов, предъявленных к оплате Обществу, по клинико-статистической группе (КСГ) 44.064.606. Результаты экспертизы отражены в акте от 10.03.2015 N 16.

Общество установило, что 703 случая оказания медицинской помощи содержат недостатки оказания медицинской помощи, а именно: по коду 4.6.1 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи и в реестр счетов случаев, не подтвержденных первичной медицинской документацией; по коду 5.7.2 дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

ООО "РГС-Медицина" приняло решение о применении к ООО "ЗУБиК" финансовой санкции в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи по коду 4.6.1 на 67 991 рубль 50 копеек, по коду 5.7.2 на 1 169 804 рубля 33 копейки (с учетом решения Общества от 14.05.2015).

ООО "ЗУБиК" обжаловало в арбитражный суд акт медико-экономической экспертизы от 10.03.2015 N 16 в части применения финансовых санкций на сумму 1 169 804 рубля 33 копейки.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Костромской области от 08.11.2016 по делу N А31-3092/2016 заявленные требования удовлетворены частично: с Общества в пользу ООО "ЗУБиК" взыскано 12 309 рублей 67 копеек долга.

Фонд провел повторную тематическую медико-экономическую экспертизу случаев оказания ООО "ЗУБиК" в 2014 году медицинской помощи по клинико-статистической группе (КСГ) 44.064.606, включенных ООО "ЗУБиК" в реестры счетов и предъявленных Обществу к оплате. Результаты экспертизы отражены в акте от 25.11.2015 N 50.

По результатам проведения повторной экспертизы Фонд принял решения: о возмещении ООО "ЗУБиК" за счет ООО "РГС-Медицина" необоснованно удержанной суммы (12 309 рублей 67 копеек); о применении к ответчику финансовой санкции по коду 11.5 "Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" в виде штрафа в размере 100 процентов необоснованно примененной финансовой санкции (12 309 рублей 67 копеек); о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 "Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи" в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы (по коду 3.2.1 - 366 рублей 87 копеек, по коду 5.4.2 - 346 рублей 38 копеек, по коду 5.7.2 - 1322 рублей 89 копеек, по коду 5.7.3 - 22 816 рублей 09 копеек).

Общество в добровольном порядке требование Фонда об уплате штрафа не исполнило, что явилось основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), пунктами 3, 46, 66, 70 Порядка N 230, пунктом 9 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, суд первой инстанции пришел к выводу о доказанности установленных Фондом нарушений, допущенных Обществом при проведении медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи ООО "ЗУБиК", и частично отказал в удовлетворении иска, сославшись на необходимость руководствоваться принципом поглощения более строгой мерой наказания менее строгих мер при определении итоговой меры ответственности.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом Арбитражного суда Костромской области о доказанности совершения Обществом нарушений, указанных в акте реэкспертизы, и указал на отсутствие правовых оснований для отказа в удовлетворении иска, в связи с чем удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для отмены постановления суда апелляционной инстанции в пределах приведенных доводов.

В силу части 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В части 14 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (приложение N 3, далее - Перечень санкций), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В силу пункта 9 Договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к настоящему договору.

Согласно пункту 11.1 Перечня санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

На основании пункта 11.5 Перечня санкций (в редакции, действовавшей в 2015 году) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Суд апелляционной инстанций установил, что совершение ООО "РГС-Медицина" указанных в акте реэкспертизы от 25.11.2015 N 50 нарушений по пунктам 11.1 и 11.5 Перечня санкций подтверждено материалами дела, что Обществом в кассационной жалобе не оспаривается.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции правомерно удовлетворил исковые требования Фонда о взыскании с ООО "РГС-Медицина" штрафов в размере, предусмотренном Перечнем санкций, являющимся приложением к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что не противоречит положениям статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании.

Ссылка заявителя жалобы на пункт 70 Правил N 230, устанавливающий запрет на суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи, признана судом округа не имеющей правового значения с учетом предмета исковых требований (взыскание штрафных санкций).

Нормы материального права применены судом апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы, связанные с уплатой государственной пошлины с кассационной жалобы, относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 27.02.2018 по делу N А31-4083/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

И.В. Чижов О.А. Шемякина