Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 27 февраля 2018 г. N 02АП-9362/17

г. Киров

27 февраля 2018 г.

Дело N А31-4083/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 19 февраля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 февраля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кочуровой М.М.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2017 по делу

N А31-4083/2017, принятое судом в составе судьи Мофы В.Д.

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "ЗУБиК"

(ИНН: 4401042446, ОГРН: 1044408614040),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (далее - ответчик, Общество) 37 161 рубля 67 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "ЗУБиК" (далее - третье лицо, ООО "ЗУБиК").

Решением Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2017 исковые требования удовлетворены частично: с Общества в пользу Фонда взыскано 12 309 рублей 67 копеек.

Истец с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Истец считает, что сумма финансовых санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования определяется, исходя из количества страховых случаев и оплаченной за них суммы средств. В связи с этим является неправомерным вывод суда о том, что при определении итоговой меры ответственности следует руководствоваться принципом поглощения более строгой меры наказания менее строгих мер. Кроме того, финансовые санкции применялись к страховой медицинской организации за нарушения, выявленные в разных страховых случаях, в связи с чем сложение финансовых санкций по разным страховым случаям, отраженным в одном акте экспертизы, является логичным и правомерным. Также истец считает, что судом допущено нарушение норм процессуального права, поскольку сделан вывод, что требования истца о взыскании с ответчика штрафа в размере 1 322 рублей 89 копеек и в размере 22 816 рублей 09 копеек направлены на переоценку выводов арбитражного суда по делу N А31-3092/2016.

Ответчик, третье лицо в отзывах на апелляционную жалобу с доводами истца не согласились.

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Третье лицо представило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 23.08.2012 между сторонами был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 038/2012.

В приложении N 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В феврале-марте 2015 года Обществом проведена тематическая медики-экономическая экспертиза случаев оказания ООО "ЗУБиК" в 2014 году медицинской помощи по клинико-статистической группе (КСГ) 44.064.606, результаты которой отражены в акте от 10.03.2015 N 16.

Предметом экспертизы явились 975 случаев оказания медицинской помощи, включенных ООО "ЗУБиК" в реестры счетов, предъявленных Обществу к оплате.

Ответчик установил, что из указанных 975 случаев оказания медицинской помощи 703 случая содержат недостатки оказания медицинской помощи, квалификация которых Обществом произведена:

- по коду 4.6.1: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, включение в счет на оплату медицинской помощи в и реестр счетов случаев, не подтвержденных первичной медицинской документацией,

- по коду 5.7.2: дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

По итогам проведения экспертизы Обществом принято решение о применении по отношению к ООО "ЗУБиК" финансовой санкции в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 315 931 рубля 66 копеек (по коду 4.6.1 на сумму 67 991 рублей 50 копеек, по коду 5.7.2 на сумму 1 247 940 рублей 16 копеек).

Рассмотрев возражения третьего лица на акт, Обществом принято решение от 14.05.2015 об уменьшении размера финансовой санкции по коду 5.7.2 до 1 169 804 рублей 33 копеек.

ООО "ЗУБиК" обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы от 10.03.2015 N 16 в части финансовых санкций на сумму 1 169 804 рублей 33 копеек и о взыскании с Общества 1 162 318 рублей 17 копеек, удержанных денежных средств.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Костромской области от 08.11.2016 по делу N А31-3092/2016 заявленные требования удовлетворены частично: с Общества в пользу ООО "ЗУБиК" взыскано 12 309 рублей 67 копеек долга.

В период с 11 по 25 ноября 2015 года Фондом проведена повторная тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания ООО "ЗУБиК" в 2014 году медицинской помощи по клинико-статистической группе (КСГ) 44.064.606, результаты которой отражены в акте от 25.11.2015 N 50.

Предметом экспертизы явились 975 случаев оказания медицинской помощи, включенных ООО "ЗУБиК" в реестры счетов, предъявленные Обществу к оплате.

По результатам проведения повторной экспертизы Фондом приняты решения:

- о возмещении третьему лицу за счет ответчика необоснованно удержанной суммы (12 309 рублей 67 копеек),

- о применении к ответчику финансовой санкции по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) в виде штрафа в размере 100% необоснованно примененной финансовой санкции (12 309 рублей 67 копеек),

- о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 3.2.1) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (366 рублей 87 копеек);

- о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа

(уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 5.4.2) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (346 рублей 38 копеек);

- о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 5.7.2) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (1 322 рублей 89 копеек);

- о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 5.7.3) в виде штрафа в размере 10% необоснованно оплаченной суммы (22 816 рублей 09 копеек).

В связи с тем, что Общество в добровольном порядке требования Фонда об уплате штрафа не исполнило, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично отказывая в удовлетворении исковых требований, Арбитражный суд Костромской области руководствовался частями 1, 2, 4, 14 статьи 38, частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 3, 40, 46 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", пункта 9 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н утверждена "Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору" (далее - Перечень).

В соответствии с пунктом 11.1 Перечня за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня (в редакции, действующей в 2015 году) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230).

В Приложении N 8 Приказа N 230 установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Приложение N 8).

Как следует из материалов дела, в Костромской области с целью унификации лечения стоматологических заболеваний, повышения качества лечения, улучшения контроля за проведенным лечением, стоматологические заболевания по своему течению, диагностике и лечению объединены в клинико-статистические группы (КСГ).

В соответствии с приказами Департамента здравоохранения Костромской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области от 30.12.2013 N 787 515 и от 31.10.2014 N 667 535 утверждены стандарты лечения КСГ 44.064.606 (законченный случай лечения гингивита и болезней парадонта, слизистой оболочки полости рта), в соответствии с которыми лечение КСГ 44.064.606 курсовое и составляет на курс до 4-х посещение (Приказ от 30.12.2013 N 787 515), от 3-х до 8-ми посещений (Приказ от 31.10.2014 N 667 535).

Согласно Тарифному соглашению на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области на 2014 год от 27.12.2013 (далее - Тарифное соглашение), заключенному между Департаментом здравоохранения Костромской области, Фондом и Обществом тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, их состав (структуру), порядок применения, порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Костромской области при оплате медицинской помощи и использовании средств обязательного медицинского страхования.

В разделе 4 (пункт 4.1) Тарифного соглашения установлены виды тарифов и способы оплаты медицинской помощи, в том числе при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по тарифу за законченный случай лечения заболевания, включенного в группу КСГ при оказании стоматологической помощи. Законченный случай лечения по КСГ - предоставление медицинской помощи по заболеванию, включенному в КСГ (Приложение N 6а) с оказанием услуг, предусмотренных Номенклатурой медицинских работ и услуг при оказании медицинской помощи при стоматологических заболеваниях по программе обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом департамента здравоохранения Костромской области с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, восстановление коронки зуба пломбой и т.д.) при отсутствии необходимости повторного обращения по тому же поводу в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения.

При оказании и оплате стоматологической медицинской помощи по законченному случаю по КСГ, услуги, назначенные лечащим врачом и не включенные в медико-экономический стандарт, но предусмотренные Номенклатурой, предоставляются бесплатно. В данном случае оплата производится в пределах утвержденного тарифа по законченному случаю (Приложение N 6а).

В приложении N 6а указан шифр КСГ 44.064.606 и шифр заболевания К 05.3 (хронический пародонтит).

При реэкспертизе истцом установлено, что в 7 случаях Общество не выявило нарушения, допущенные ООО "ЗУБиК" по коду дефекта 5.7.2. Приложения N 8 (дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре), в результате размер необоснованно оплаченной суммы составил 13 228 рублей 99 копеек. В соответствии с пунктом 11.1 Перечня размер штрафа за указанное нарушение составляет 1 322 рублей 89 копеек (пункт 1.3 акта).

В 124 случаях Общество не выявило нарушения ООО "ЗУБиК" по коду дефекта 5.7.3 Приложения N 8 (включение стоимости отдельной услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате), в результате размер необоснованно оплаченной суммы составил 228 160 рублей 90 копеек. В соответствии с пунктом 11.1 Перечня размер штрафа за указанное нарушение составляет 22 816 рублей 09 копеек (пункт 1.4 акта).

В акте от 25.11.2015 N 50 перечислены спорные случаи (указаны номера страховых полисов, период (даты) лечения), а также указаны номера позиций в реестре счетов.

В материалы дела представлен реестр для проведения экспертизы, в котором отражены номера страховых полисов, даты лечения, результат лечения (во всех случаях лечение завершено), ФИО застрахованного лица (пациента), диагноз, сумма, предъявленная к оплате.

Из представленных документов видно, и ответчиком и третьим лицом не опровергнуто, что ООО "ЗУБиК" в 7 случаях выставило на оплату по тарифу законченного случая проведенное за одно посещение лечение слизистой в области каждого зуба, произведя дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; в 124 случаях выставило на оплату по тарифу законченного случая каждое посещение пациентом врача и лечение слизистой в области каждого зуба.

Таким образом, ООО "ЗУБиК" в 7 случаях дублировало к оплате одну и ту же медицинскую услугу (лечение слизистой в области каждого зуба в одно посещение) и в 124 случаях по тарифу законченного случая лечения предъявило каждое посещение лечения пародонтита, а заболевание предполагает лечение одного и более зубов и курс до 4-х посещений (с 01.11.2014 от 3-х до 8-ми посещений).

Указанные случаи нарушений, выявленные Фондом при проведении реэкспертизы, в акте от 10.03.2015 N 16 не отражены.

Учитывая изложенное, Фонд правомерно привлек Общество к ответственности в виде штрафа по пункту 11.1 Перечня за невыявление Обществом нарушений, допущенных ООО "ЗУБиК" по коду дефекта 5.7.2. и 5.7.3. Приложения N 8 (пункты 1.3 и 1.4 акта).

В связи с этим выводы суда первой инстанции об отказе Фонду в удовлетворении заявленных требований в указанной части являются неправомерными.

В 39 случаях оказания медицинской помощи ООО "ЗУБиК" допущено и Обществом не выявлено нарушение по коду дефекта 3.2.1 Приложения N 8 (невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица): не определен индекс гигиены (пункт 1.1 акта).

Необходимость оказания медицинской организацией данной услуги по каждому случаю оказания медицинской помощи определен в перечне услуг, входящих в состав клинико-статистической группы (КСГ) 44.064.606, утвержденный Приказом от 30.12.2013 N 787/515 с частотой предоставления 1. В реестрах счетов оказанной медицинской помощи, представленных к оплате ООО "ЗУБиК" отсутствует код медицинской услуги А12.07.003.001 (определение индекса гигиены (Федоровой-Володкиной, Грина Вермиллиона)) в разделе выполненных услуг.

В результате не выявления указанного нарушения ответчик не применил к третьему лицу финансовую санкцию в размере уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на 5 % от стоимости лечения, всего на сумму 3 668 рублей 73 копейки.

В соответствии с пунктом 11.1 Перечня размер штрафа за указанное нарушение составляет 366 рублей 87 копеек.

В 3 случаях Обществом не выявлены нарушения допущенные ООО "ЗУБиК" по коду дефекта 5.4.2 Приложения N 8 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении), а именно: не установлено, что данные случаи не являются законченными случаями оказания медицинской помощи, в связи с чем при определении размера их оплаты не применен понижающий коэффициент (0,3), установленный Тарифным соглашением на 2014 год от 25.12.2014, и действующий с 01.11.2014. Оплата произведена излишне в сумме 3 466 рублей 38 копеек (пункт 1.2).

Данное нарушение ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

В соответствии с пунктом 11.1 Перечня размер штрафа за указанное нарушение составляет 346 рублей 63 копеек.

В одном 1 случае Общество неправомерно удержало денежные средства с ООО "ЗУБиК" за нарушение по коду дефекта 4.6.1 (включение в счет посещений, не подтвержденных первичной медицинской документацией), поскольку по реестру к оплате третьим лицом представлено 4 случая оказания медицинской помощи, в то время как Общество сняло с оплаты 5 случаев оказания медицинской помощи по коду дефекта 4.6.1 (пункт 2.1 акта).

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня размер штрафа за указанное нарушение составляет 1 999 рублей 75 копеек.

В 6 случаях Обществом необоснованно применены финансовые санкции к ООО "ЗУБиК" по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре) на сумму 10 309 рублей 92 копейки, поскольку не подтверждено дублирование записей реестра счета (пункт 2.2).

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня размер штрафа за указанное нарушение составляет 10 309 рублей 92 копейки.

Указанные нарушения установлены вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Костромской области от 08.11.2016 по делу N А31-3092/2016, которым с Общества в пользу ООО "ЗУБиК" взыскана денежная сумма в размере 12 309 рублей 67 копеек, необоснованно снятая Обществом по коду дефекта 4.6.1 в сумме 1 999 рублей 75 копеек и по коду дефекта 5.7.2 в сумме 10 309 рублей 92 копейки.

Суд первой инстанции, пришел к правильному выводу, что факт совершения Обществом вышеуказанных нарушений установлен (подтвержден).

При этом суд первой инстанции посчитал, что при определении размера иска Фонд неправомерно применил принцип сложения наказаний, и пришел к выводу, что в случае, когда нарушение, допущенное в ходе проведения контрольного мероприятия, подлежит квалификации по различным пунктам, предусматривающим основания для применения финансовых санкций, то при определении итоговой меры ответственности следует руководствоваться принципом поглощения более строгой меры наказания менее строгих мер.

Между тем, в соответствии с пунктом 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к настоящему договору.

В Приложении N 3 (Перечень) установлены санкции за нарушение договорных обязательств применительно к каждому правонарушению (уменьшение финансирования и (или) штраф).

Законом N 326-ФЗ, договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и Приложением N 3 (Перечень) к договору не установлен принцип поглощения более строгой меры наказания менее строгих мер.

Основания для применения к рассматриваемым правоотношениям Порядка применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (пункт 70), отсутствуют.

При таких обстоятельствах исковые требования Фонда являются обоснованными и подлежали удовлетворению в полном объеме: с Общества в пользу Фонда подлежит взысканию 37 161 рубль 67 копеек штрафа.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Вопрос о распределении расходов по оплате государственной пошлины не рассматривается, поскольку в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 3 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 05.10.2017 по делу N А31-4083/2017 изменить, принять по делу новый судебный акт.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330) 37 161 рубль 67 копеек штрафа.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

О.Б. Великоредчанин М.В. Немчанинова