Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 15 ноября 2018 г. N Ф01-4615/18 по делу N А29-8421/2017

г. Нижний Новгород

15 ноября 2018 г.

Дело N А29-8421/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 13.11.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 15.11.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Чижова И.В.

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" на решение Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018, принятое судьей Тарасовым Д.А., и на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 26.07.2018, принятое судьями Немчаниновой М.В., Великоредчаниным О.Б., Ившиной Г.Г., по делу N А29-8421/2017

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканская клиническая больница" (ИНН: 1101487135, ОГРН: 1031100403443)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440)

о взыскании задолженности,

третьи лица - государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355), Министерство здравоохранения Республики Коми (ИНН: 1101486491, ОГРН: 1061101037370),

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканская клиническая больница" (далее - Больница, Медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Общество, Страховая компания) о взыскании 9 563 258 рублей 52 копеек стоимости медицинских услуг, оказанных сверх объемов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования за 2016 год.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд), Министерство здравоохранения Республики Коми (далее - Министерство).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 иск удовлетворен.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 26.07.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, страховая медицинская организация обязана производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, лишь в пределах установленных объемов; медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе.

Страховая компания в отзыве на кассационную жалобу поддержала позицию Фонда

Больница в отзыве на кассационную жалобу возразила относительно приведенных в ней доводов, просила оставить жалобу без удовлетворения; заявила ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие ее представителя.

Фонд, Страховая компания и Министерство, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Больница (медицинская организация) и Общество (страховая медицинская организация) заключили договор от 16.12.2014 N ГМф-25ОС-0003/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с учетом дополнительных соглашений), по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.1 договора предусмотрено, что оплата производится в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение условий договора Больница в 2016 году оказала застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В оплате медицинских услуг в сумме 10 290 706 рублей Страховая компания истцу отказала, мотивировав тем, что услуги оказаны сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

В адрес ответчика истец направил претензию от 28.12.2016, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность.

Отказ ответчика от оплаты оказанных медицинских услуг послужил основанием для обращения Больницы в арбитражный суд с иском о взыскании 9 563 258 рублей 52 копеек задолженности по оплате оказанных медицинских услуг (с учетом проведенной ответчиком экспертизы оказания медицинской помощи).

Руководствуясь статьей 41 Конституции Российской Федерации, статьями 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные Медицинской организацией сверх установленного объема, являются страховыми случаями, и удовлетворил исковое требование.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае факт оказания Больницей застрахованным лицам в 2016 году медицинских услуг на сумму 9 563 258 рублей 52 копеек в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования судами установлен и ответчиком документально не опровергнут.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения Больницей требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчик не представил.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили иск Медицинской организации.

Нормы материального права судами первой и апелляционной инстанций применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 20.04.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 26.07.2018 по делу N А29-8421/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников И.В. Чижов