Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 23 мая 2022 г. N Ф01-1935/22 по делу N А43-28604/2021

Нижний Новгород

23 мая 2022 г.

Дело N А43-28604/2021

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе судьи Новикова Ю.В.

без вызова сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр"

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 31.01.2022

по делу N А43-28604/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр"

(ИНН: 5258029606, ОГРН: 1025202616482)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД"

(ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440),

о взыскании 471 894 рублей 03 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН: 5253001734, ОГРН: 1025203035219),

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Женский центр" (далее - ООО "Женский центр", Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - АО "СК "СОГАЗ-МЕД", Страховая компания) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС в сумме 471 894 рублей 03 копеек за апрель 2021 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Арбитражный суд Нижегородской области решением от 12.10.2021 (резолютивная часть) удовлетворил исковые требования.

В порядке, установленном в части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, мотивированное решение составлено судом 29.10.2021.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 31.01.2022 решение суда отменено, Обществу отказано в удовлетворении иска.

ООО "Женский центр" не согласилось с постановлением апелляционного суда и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суд апелляционной инстанции нарушил нормы материального и процессуального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. По его мнению, Страховая компания обязана оплатить оказанную Обществом медицинскую помощь застрахованным лицам в спорной сумме. ООО "Женский центр" указывает, что медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; возможность оказания медицинской организацией бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Страховая компания и Фонд в отзывах на кассационную жалобу отклонили доводы Общества.

На основании части 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена судьей единолично, без вызова сторон.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284, 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установил апелляционный суд, и это не противоречит материалам дела, Фондом, АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ООО "Женский центр" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 25.01.2021 N 12-ОМС.

На основании пункта 1 договора организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программой обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет МО не позднее 25 числа месяца (включительно).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в Приложении N 1 к договору, объемы финансового обеспечения медицинской помощи приведены в Приложении N 2 к договору.

Истец в апреле 2021 года оказал медицинские услуги гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 023 981 рубля 09 копеек, что отражено в заключениях медико-экономического контроля от 14.06.2021 N 2221619, 2221620, 2221621. Данным заключением Фонд отказал истцу в оплате 471 893 рублей 01 копейки по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Общество направило Страховой компании претензию с требованием оплатить 471 894 рубля 03 копейки, приложив акты МЭК от 14.06.2021 N 2221619, 2221620, 2221621.

Неисполнение ответчиком требования, изложенного в претензии, послужило основанием для обращения ООО "Женский центр" в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 307, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, нормами Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания со Страховой компании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, пришел к выводу, что у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика спорной суммы, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении иска.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции установил, что факт оказания ООО "Женский Центр" медицинских услуг гражданам в апреле 2021 года с превышением указанных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 471 894 рублей 03 копеек подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля от 14.06.2021 N 2221619, 2221620, 2221621 и никем не оспаривается.

С учетом изложенного апелляционный суд сделал правильный вывод о том, что, поскольку Обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Женский Центр" отсутствовало право на истребование у Страховой Компании спорной суммы.

При этом в рамках данного спора установлено, что Общество обращалось в Фонд о выделении дополнительных объемов медицинской помощи от 09.06.2021 N 189, 15.06.2021 N 190, от 07.07.2021 N 192, были рассмотрены по существу, о чем Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения:

- от 24.06.2021 N 7 - отложить внесение изменений в объемы стоматологической медицинской помощи до получении итогов рассмотрения обращений на рабочей группе по вопросам, связанным с организацией оказания стоматологической помощи населению Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, отложить внесение изменений в объемы амбулаторно - поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями до итогов работы медицинских организаций за первое полугодие 2021 года с учетом выравнивания выполненных объемов медицинской помощи по сезонности заболеваний;

- от 29.07.2021 N 9 - отложить увеличение объемов амбулаторно - поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями в связи с приоритетностью обеспечения объемами направления по вакцинации населения от новой коронавирусной инфекции (COVID -19), отложить увеличение объемов амбулаторно - поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями до ситуации, когда принятые от медицинских организаций реестры за оказанную медицинскую помощь не будут превышать ежемесячную субвенцию, поступающую из Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, утвердить внесение изменений в объемы стоматологической медицинской помощи в соответствии с Алгоритмом перераспределения объемов стоматологической медицинской помощи по итогам работы за 1 полугодие 2021 года, предложенным рабочей группой по стоматологии, с отражением произведенных изменений в своде объемов медицинской помощи в разрезе видов, условий и форм ее оказания в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования по обращениям в связи с заболеваниями на 435 СТГ, установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями в количестве 1014 СТГ.

Решения Комиссии от 24.06.2021, 29.07.2021 в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесении изменений в объемы медицинской помощи ООО "Женский Центр" во втором квартале 2021 года последним не представлено.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, апелляционный суд правомерно отказал ООО "Женский Центр" в удовлетворении иска о взыскании со Страховой компании стоимости услуг, оказанных в апреле 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Доводы заявителя направлены на переоценку установленных судом апелляционной инстанции фактических обстоятельств и представленных в дело доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Судом кассационной инстанции не установлены существенные нарушения судом апелляционной инстанции норм материального и (или) процессуального права, которые бы повлияли на исход дела, в том числе являющиеся безусловными основаниями для отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Кассационная жалоба заявителя не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 31.01.2022 по делу N А43-28604/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы отнести на общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.

Судья

Ю.В. Новиков