Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 31 января 2022 г. N 01АП-8661/21 по делу N А43-28604/2021

г. Владимир

31 января 2022 г.

Дело N А43-28604/2021

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Насоновой Н.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.10.2021 по делу N А43-28604/2021,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ОГРН1025202616482, ИНН 5258029606) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219 ИНН 5253001734) о взыскании 471 894 руб. 03 коп.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Женский центр" (далее - ООО "Женский центр", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - АО "СК "СОГАЗ-МЕД", ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС в сумме 471 894 руб. 03 коп. за апрель 2021 года.

Решением от 29.10.2021 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ответчика в пользу истца 471 894 руб. 03 коп. задолженности за апрель 2021 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС, 10 000 руб. судебных расходов и 12 440 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО "СОГАЗ-МЕД" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить.

Оспаривая судебный акт, заявитель указывает, что выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, суд допустил неправильное применение норм материального права, что привело к вынесению незаконного и необоснованного решения по настоящему делу.

Заявитель обращает внимание, что ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом.

Заявитель обращает внимание, что Фонд, а не ответчик, провел медико-экономический контроль предъявленных к оплате истцом счетов и реестров счетов. Согласно заключениям МЭК, содержащимся в деле, Фонд отказал истцу в оплате спорных случаев оказания медицинской помощи. Превышение истцом объемов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, не требуется выявления дополнительных дефектов при оказании истцом медицинских услуг.

Определением суда от 19.11.2021, которым настоящая апелляционная жалоба принята к производству, судом устанавливался срок для представления мотивированного отзыва на апелляционную жалобу и документов, подтверждающих его направление другим участвующим в деле лицам до 07.12.2021.

11.11.2021 от Территориального фонда медицинского страхования Нижегородской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо указало, что с жалобой согласно, просило решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд считает, что оспариваемый судебный акт подлежит отмене.

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 между Фондом, АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховой медицинской организацией) и ООО "Женский центр" (медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС.

В порядке пункта 1 договора организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программой обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона N326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт МО не позднее 25 числа месяца (включительно).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в Приложении N 1 к договору, объемы финансового обеспечения медицинской помощи приведены в Приложении N 2 к договору.

Во исполнение условий договора истец в апреле 2021 года оказал медицинские услуги гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 023 981 руб. 09 коп., что отражено в заключениях медико-экономического контроля от 14.06.2021 N 2221619, N 2221620, N 2221621. Данным заключением Фонд отказал истцу в оплате 471 893 руб. 01 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес АО "СК "СОГАЗ-МЕД" претензию с требованием оплатить 471 894 руб. 03 коп., приложив акты МЭК от 14.06.2021 N 2221619, N 2221620, N 2221621. Данная претензия была оставлена без исполнения, что послужило основанием для обращения заявителя в арбитражный суд.

Разрешая настоящий спор, суд первой инстанции, учитывая положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Однако данная позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Нормы данного Закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора N 12-ОМС от 25.01.2021 (пункты 5.1, 7.1) не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация - не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС от 25.01.2021, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 7.1 договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно протоколу N 19 от 30.12.2020 Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области истцу установлен объем финансового обеспечения на 2021 год в размере 3 820 199 руб., который в течение января - апреля 2021 года не изменялся.

Факт оказания ООО "Женский Центр" медицинских услуг гражданам в январе-феврале 2021 года с превышением указанных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 471 894 руб. 03 коп. подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля от 14.06.2021 N 2221619, N 2221620, N 2221621 и никем не оспаривается.

Соответственно, поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Женский Центр" отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Что касается корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами договора, то действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).

Обращения ООО "Женский Центр" в Фонд о выделении дополнительных объемов медицинской помощи от 09.06.2021 N 189, 15.06.2021 N 190, от 07.07.2021 N 192, были рассмотрены по существу, о чем Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения:

- N 7 от 24.06.2021 - отложить внесение изменений в объемы стоматологической медицинской помощи до получении итогов рассмотрения обращений на рабочей группе по вопросам, связанным с организацией оказания стоматологической помощи населению Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, отложить внесение изменений в объемы амбулаторно - поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями до итогов работы медицинских организаций за первое полугодие 2021 года с учетом выравнивания выполненных объемов медицинской помощи по сезонности заболеваний;

- N 9 от 29.07.2021 - отложить увеличение объемов амбулаторно - поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями в связи с приоритетностью обеспечения объемами направления по вакцинации населения от новой коронавирусной инфекции (COVID - 19), отложить увеличение объемов амбулаторно - поликлинической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями до ситуации, когда принятые от медицинских организаций реестры за оказанную медицинскую помощь не будут превышать ежемесячную субвенцию, поступающую из Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, утвердить внесение изменений в объемы стоматологической медицинской помощи в соответствии с Алгоритмом перераспределения объемов стоматологической медицинской помощи по итогам работы за 1 полугодие 2021 года, предложенным рабочей группой по стоматологии, с отражением произведенных изменений в своде объемов медицинской помощи в разрезе видов, условий и форм её оказания в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования по обращениям в связи с заболеваниями на 435 СТГ, установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями в количестве 1014 СТГ.

Решения Комиссий от 24.06.2021, 29.07.2021 в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесении изменений в объемы медицинской помощи ООО "Женский Центр" во 2 квартале 2021 года последним не представлено.

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска ООО "Женский Центр" об истребование у страховой медицинской организации возмещения стоимости услуг, оказанных в апреле 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

Однако спор между сторонами разрешен неправильно. Арбитражным судом допущено нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в неприменении Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии со статьей 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы вправе: отменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт. Основания для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции предусмотрены статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Поскольку спор между сторонами разрешен неправильно, то в соответствии с частью 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.10.2021 подлежит отмене. В случае отмены (изменения) решения арбитражного суда первой инстанции апелляционным судом принимается новый судебный акт (часть 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску и апелляционной жалобе относится на истца.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.10.2021 по делу N А43-28604/2021 отменить.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" о взыскании 471 894 руб. 03 коп. задолженности за апрель 2021 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС отказать.

Взыскать общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в сумме 3000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Н.А. Насонова