Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 6 июля 2022 г. N Ф01-2582/22 по делу N А28-458/2021

Нижний Новгород

06 июля 2022 г.

Дело N А28-458/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 30.06.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 06.07.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Башевой Н.Ю., Новикова Ю.В.,

при участии представителей

от заявителя: Клешниной Ю.А. (доверенность от 10.01.2022),

Кудяшевой О.С. (доверенность от 11.01.2022),

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование":

Ноздрова М.В. (доверенность от 10.01.2022 N 10/22),

Старченко А.А. (доверенность от 10.01.2022 N 07/22)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения

здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии"

на решение Арбитражного суда Кировской области от 15.12.2021 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022

по делу N А28-458/2021

по заявлению Кировского областного государственного клинического бюджетного

учреждения здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии"

(ИНН: 4346001911, ОГРН: 1034316525110)

о признании недействительными решений государственного некоммерческого

финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда

обязательного медицинского страхования от 14.10.2020 N 393 в части пунктов 1.1 - 1.5 и N 404 в части пунктов 1.1 - 1.30,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование",

и установил:

Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии" (далее - Учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительными решений государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) от 14.10.2020 N 393 в части пунктов 1.1 - 1.5 и N 404 в части пунктов 1.1 - 1.30.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал медицинское страхование").

Решением Арбитражного суда Кировской области от 15.12.2021 заявленное требование удовлетворено частично: решение Фонда от 14.10.2020 N 393 признано недействительным в части пунктов 1.4, 1.5, решение N 404 - в части пунктов 1.11, 1.29; в удовлетворении остальной части заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022 решение суда оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами в части отказа в удовлетворении заявленного требования и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. По его мнению, решения Фонда от 14.10.2020 N 393 в части пунктов 1.1 - 1.3 и N 404 в части пунктов 1.1 - 1.10, 1.12 - 1.28, 1.30 являются незаконными и нарушают права и законные интересы Учреждения. Страховая медицинская организация проводила экспертизу качества медицинской помощи без исследования оригинальной медицинской документации. В спорный период клинические рекомендации не являлись обязательными и носили рекомендательный характер, в связи с чем ссылка судов, Фонда и ООО "Капитал медицинское страхование" на клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Тромбоэмболические осложнения у онкологических больных" 2014 года неправомерна. Кроме того, в спорном периоде также существовали клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Тромбоэмболические осложнения у онкологических больных" 2009 года, согласно которым не рекомендуется обязательная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана представителями в судебном заседании.

Фонд и ООО "Капитал медицинское страхование" в отзывах на кассационную жалобу и представители в судебном заседании отклонили доводы Учреждения.

Фонд заявил ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы без участия представителя.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 30.06.2022 произведена замена судьи Когута Д.В. на судью Башеву Н.Ю. в порядке, установленном в статье 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в обжалуемой части в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО "Капитал медицинское страхование" провело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной Учреждением за 2019 год, результаты которой отразило в актах от 09.01.2020 с экспертными заключениями.

В ходе проверки выявлены нарушения, связанные с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением Учреждением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которой составлены экспертные заключения и акты повторной экспертизы качества от 06.04.2020.

По результатам рассмотрения актов реэкспертизы и возражений Учреждения Фонд принял решения от 14.10.2020 N 393 и 404, которыми подтверждены выводы экспертизы качества медицинской помощи в части спорных 35 случаев, а именно признаны нарушения Учреждения, соответствующие пунктам 3.2.1 и 3.2.3 Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение N 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2019 год от 28.12.2018; далее - Размер неоплаты) и выразившиеся в непроведении Учреждением мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденными Ассоциацией онкологов России в 2014 году (неприменение пациентам препаратов низкомолекулярного гепарина при риске венозных тромбоэмболических осложнений четырех и более баллов).

Учреждение не согласилось с решениями Фонда от 14.10.2020 N 393 в части пунктов 1.1 - 1.5 и N 404 в части пунктов 1.1 - 1.30 и обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

Руководствуясь статьями 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 37, 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьей 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России "Тромбоэмболические осложнения у онкологических больных" 2014 года, Арбитражный суд Кировской области пришел к выводу, что Фонд доказал законность оспариваемых решений в обжалуемой части.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), действовавший с спорном периоде, в соответствии с пунктом 29 которого экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В пункте 30 Порядка N 36 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

В силу пункта 51 Порядка N 36 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Согласно пункту 53 Порядка N 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка N 36).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи (пункт 55 Порядка N 36).

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка N 36 реэкспертиза проводится, в том числе, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

В пункте 3.2.3 раздела 3 Приложения 8 к Порядку N 36 установлено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Указанное нарушение предусмотрено также в Приложении 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2019 год, заключенному 28.12.2018 (далее - Тарифное соглашение).

Согласно пункту 4 части 1 и части 14 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

В части 3 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" (далее - Закон N 489-ФЗ) установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона N 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.

В силу части 4 статьи 3 Закона N 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона N 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.

Таким образом, Закон N 323-ФЗ предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций. Клинические рекомендации, утвержденные до 01.01.2019, подлежат применению в спорный период (2019 год) - до 01.01.2022.

Профессиональной некоммерческой медицинской организацией - Ассоциацией онкологов России утверждены в 2014 году клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (далее - Клинические рекомендации 2014 года).

Согласно разделу 3 Клинических рекомендаций 2014 года антитромботическая профилактика необходима стационарным больным, получающим системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии дополнительных факторов риска (указаны в разделе 1). Следует использовать низкомолекулярные гепарины за 2 часа до начала терапии, в течение всего курса противоопухолевой терапии (в среднем 1 -

14 дней) и 1 - 2 дня после окончания каждого курса лечения.

На основании части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили, что пациенты Учреждения, являясь стационарными больными (дневной стационар), получая химиотерапию и имея дополнительные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений четырех и более баллов (высокий риск осложнений), не получали препараты профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

При таких обстоятельствах, учитывая, что противопоказания для применения препаратов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений медицинской документацией и доказательствами по делу не подтверждены; ввиду дополнительных факторов риска осложнений (4 и более баллов) в каждом конкретном случае медицинской документацией установлена необходимость применения препаратов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (в том числе в случаях паллиативной и адьювантной химиотерапии при оперативном вмешательстве), соответствующая Клиническим рекомендациям 2014 года, суды пришли к правильному выводу, что в рассматриваемом случае невыполнение Учреждением данных лечебных мероприятий, создающее высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (4 и более баллов в спорных случаях), является нарушением оказания медицинской помощи в соответствии с пунктом 3.2.3 раздела 3 Приложения 8 к Порядку N 36 и Приложения 10 к Тарифному соглашению.

Довод Учреждения о наличии нарушений при производстве экспертизы качества медицинской помощи суды отклонили, как не подтвержденный материалами дела.

Ссылка заявителя жалобы на то обстоятельство, что в спорном периоде помимо Клинических рекомендаций 2014 года существовали клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Тромбоэмболические осложнения у онкологических больных" 2009 года, согласно которым не рекомендуется обязательная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, судами также отклонена. Новые клинические рекомендации включают положения, соответствующие текущему уровню исследования онкологических заболеваний, диагностики и методов их лечения. В Клинических рекомендациях 2014 года предусмотрено, что применение адекватных мер профилактики, диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений позволит предотвратить тромбоэмболию легочной артерии (в том числе со смертельным исходом), расширит возможности противоопухолевого лечения, повысит качество жизни онкологических больных, что в свою очередь также соответствует целям и задачам как адьювантной, так и паллиативной химиотерапии.

На основании изложенного суды правомерно отказали Учреждению в удовлетворении заявленного требования в обжалуемой части.

Приведенные в кассационной жалобе доводы Учреждения были предметом подробного исследования судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку; эти доводы не опровергают сделанные судами выводы и не могут служить основанием для отмены судебных актов.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кировской области от 15.12.2021 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022 по делу N А28-458/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Н.Ю. Башева Ю.В. Новиков