|
17 марта 2022 г.
|
Дело N А28-458/2021
|
Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2022 года.
Полный текст постановления изготовлен 17 марта 2022 года.
Второй арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Черных Л.И.,
судей Ившиной Г.Г., Немчаниновой М.В.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,
при участии представителей
заявителя: Клешниной Ю.А. по доверенности от 10.01.2022, Кудяшевой О.С. по доверенности от 11.01.2022,
фонда: Бузикова М.С. по доверенности от 10.01.2022,
третьего лица: Ноздрова М.В. по доверенности от 10.01.2022, Старченко А.А. по доверенности от 10.01.2022,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии"
на решение Арбитражного суда Кировской области от 15.12.2021 по делу N А28-458/2021
по заявлению Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии"
(ОГРН: 1034316525110, ИНН: 4346001911)
к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(ОГРН: 1034316527431, ИНН: 4347010468),
третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование"
(ОГРН: 1027806865481, ИНН: 7813171100)
о признании частично недействительными решений,
УСТАНОВИЛ:
Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения "Центр онкологии и медицинской радиологии" (далее - Учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 14.10.2020 N 393 в части пунктов 1.1-1.5 и решения от 14.10.2020 N 404 в части пунктов 1.1-1.30.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - Общество, страховая медицинская организация).
Решением Арбитражного суда Кировской области от 15.12.2021 заявленные требования удовлетворены частично: признано недействительным решение Фонда от 14.10.2020 N 393 в части пунктов 1.4, 1.5 и решение от 14.10.2020 N 404 в части пунктов 1.11, 1.29. В остальной части в удовлетворении заявления отказано.
Учреждение не согласилось с решением суда, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.
По мнению заявителя жалобы, страховая медицинская организация проводила экспертизу качества медицинской помощи без исследования оригиналов медицинской документации. Клинические рекомендации обязательны к применению только с 01.01.2022. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России 2014 года, примененные Фондом и Обществом, не носят обязательного характера. В спорный период существовали также клинические рекомендации Ассоциации онкологов России 2009 года, согласно которым не рекомендуется обязательная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Кроме того, из клинических рекомендаций 2015 года под редакцией Давыдова М.И. можно сделать вывод о недостаточности оснований и нецелесообразности для назначения антикоагулянтной терапии при двигательной активности пациента (однодневный курс химиотерапии, дневной стационар).
Фонд и Общество представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых не согласны с доводами Учреждения.
В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали свои позиции.
Законность решения Арбитражного суда Кировской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Как следует из материалов дела, Общество по результатам проверки экспертизы качества оказанной Учреждением в 2019 году медицинской помощи составило акты экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2020.
На основании претензий Учреждения Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлены акты реэкспертизы от 06.04.2020.
По результатам рассмотрения актов реэкспертизы и возражений Учреждения Фондом приняты решения от 14.10.2020 N 393 и N 404 о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи.
Данными решениями Фонда подтверждены выводы экспертизы качества медицинской помощи в части спорных 35 случаев, а именно признаны нарушения Учреждением, соответствующие пунктам 3.2.1 и 3.2.3 Размера неоплаты (приложение N 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2019 года от 28.12.2018).
Нарушения выразились в непроведении медицинской организацией мероприятий, предусмотренных Клиническими рекомендациями по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденными Ассоциацией онкологов России в 2014 году (неприменение пациентам препаратов низкомолекулярного гепарина при риске венозных тромбоэмболических осложнений (далее - ВТЭО) четырех и более баллов).
Не согласившись с решениями Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Частично удовлетворяя заявленные требования, Арбитражный суд Кировской области руководствовался статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), пунктами 1, 4 статьи 37, пунктом 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пунктом 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" (далее - Федеральный закон N 489-ФЗ) и исходил из того, что Клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденные Ассоциацией онкологов России в 2014 году (далее - Клинические рекомендации 2014 года), подлежали применению, невыполнение их в спорных случаях является нарушением, предусмотренным кодом 3.2.3 Приложения N 8 к Порядку N 36.
Суд первой инстанции пришел к выводу, что в силу прямого указания Клинических рекомендаций 2014 года стационарные больные (в том числе больные дневного стационара, получающие однодневный курс терапии), получающие системную химиотерапию, гормонотерапию, иммуномодулирующие препараты при наличии определенных дополнительных факторов риска, должны получать препараты профилактики ВТЭО (за исключением случаев, указанных в пунктах 1.4-1.5 решения N 393 и пунктах 1.11, 1.29 решения N 404).
Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в рассматриваемый период) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 29 Порядка N 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (пункт 30 Порядка N 36).
Согласно пункту 51 Порядка N 36 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).
В соответствии с пунктом 53 Порядка N 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Раздел VI Порядка N 36 определяет порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций (повторной экспертизы качества медицинской помощи - реэкспертизы).
Пункт 59 раздела VI Порядка N 36 предусматривает, что территориальному фонду представляется медицинской организацией, в частности, медицинская документация.
Как видно из материалов дела (оспариваемых решений Фонда) и пояснили представители Учреждения и Фонда в судебном заседании суда апелляционной инстанции, Учреждением были представлены заверенные копии медицинской документации в Фонд для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, Фонд непосредственно изучал медицинскую документацию (медицинские карты больных), это отражено в актах реэкспертизы от 06.04.2020 и в оспариваемых решениях Фонда по каждому спорному случаю (не признанных недействительными судом первой инстанции).
Поэтому не принимаются во внимание доводы Учреждения, что страховая медицинская организация проводила экспертизу качества медицинской помощи без исследования оригиналов медицинской документации.
Материалами дела подтверждается, что установленный порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, то есть проведения Фондом настоящей повторной экспертизы качества медицинской помощи, соблюден.
В соответствии с пунктом 3.2.3 приложения 8 к Порядку N 36 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях), является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Указанное нарушение предусмотрено также в приложении 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2019 год, заключенному 28.12.2018.
В соответствии с действующей в спорный период редакцией Закона N 323-ФЗ (в редакции Закона N 489-ФЗ, вступившего в силу с 01.01.2019), а именно: пунктом 4 части 1 и частью 14 статьи 37 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.
Согласно пункту 23 статьи 2 Закона N 323-ФЗ клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
В части 3 статьи 3 Закона N 489-ФЗ предусмотрено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.
В силу части 4 статьи 3 Закона N 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редак
