Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 27 июля 2022 г. N Ф01-3514/22 по делу N А31-6355/2021

Нижний Новгород

27 июля 2022 г.

Дело N А31-6355/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 21.07.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 27.07.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Когута Д.В., Шутиковой Т.В.,

в отсутствие представителей участвующих в деле лиц

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2021 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022

по делу N А31-6355/2021

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза"

(ИНН: 4401146124, ОГРН: 1134401012712)

о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области от 16.02.2021 N 22 - 28

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" (далее - ООО "Хирургия глаза", Общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) от 16.02.2021 N 22 - 28.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2021 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022 решение суда оставлено без изменения.

ООО "Хирургия глаза" не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам. По его мнению, выявленные Фондом в ходе экспертизы качества медицинской помощи нарушения (коды дефектов 1.1.3, 3.2.1, 4.2) не доказаны; вина Общества в спорных нарушениях отсутствует.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и дополнении к нему отклонил доводы Общества; заявил ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы без участия представителя.

Общество, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечило явку представителя в судебное заседание, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в его отсутствие.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО "Хирургия глаза" и Фонд заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.11.2014, в соответствии с которым Общество приняло на себя обязательства оказывать медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, а Фонд - оплатить оказанную медицинскую помощь.

Общество направило в Фонд счет от 31.08.2020 N 80 на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в условиях дневного стационара.

Фонд провел экспертизу качества медицинской помощи, предъявленной к оплате Обществом в счете от 31.08.2020 N 80, результаты которой отразил в актах от 16.02.2021 N 22 - 28.

В ходе проверки выявлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи.

По акту N 27 по кодам дефектов:

1.1.3 "Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке" в связи с фактом превышения сроков ожидания плановой госпитализации в условиях дневного стационара - не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;

3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" в связи с отсутствием в медицинской организации результатов анализа на РНК коронавируса.

По актам N 22 - 28 по коду дефекта 4.2 "Отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи". В частности, по факту оказания медицинской помощи застрахованным лицам за две госпитализации по причине хирургического лечения катаракты путем проведения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы установлено, что при первой госпитализации проведено лечение одного глаза, при второй госпитализации - лечение второго глаза. При этом в медицинской карте по второй госпитализации результаты обследования для оперативного лечения являются ксерокопиями документов предыдущей госпитализации, то есть для второй госпитализации обследования не выполнялись.

ООО "Хирургия глаза" не согласилось с актами экспертизы качества медицинской помощи от 16.02.2021 N 22 - 28 и обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

Руководствуясь статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 2, 4, 21, 32, 34, 37, 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.05.2020 N 513н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", Арбитражный суд Костромской области пришел к выводу, что оспариваемые акты экспертизы качества медицинской помощи являются законными, и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), действовавший в спорном периоде.

В разделах 1, 3, 4 Приложения 8 к Порядку N 36 установлено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения (код дефекта 1.1.3); нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.2.1); отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 4.2).

Как следует из материалов дела, в ходе проверки Фонд выявил нарушение при оказании медицинской помощи, а именно несоблюдение сроков госпитализации пациента (код дефекта 1.1.3 по акту экспертизы от 16.02.2021 N 27).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В силу части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 785н утверждены Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Требования), согласно пункту 2 которых организация и проведение внутреннего контроля с учетом вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи и перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, направлены на решение, в том числе, задач по предупреждению нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

В соответствии с пунктом 54 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением администрации Костромской области от 23.12.2019 N 511-а, при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара допустимое ожидание плановой госпитализации составляет не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Суды установили, и материалам дела не противоречит, что направление на госпитализацию в медицинскую организацию было выдано пациенту 09.07.2020; фактически пациент был госпитализирован 10.08.2020, то есть по истечении 31 дня со дня выдачи направления.

При таких обстоятельствах суды обоснованно признали доказанным нарушение при оказании медицинской помощи, что выразилось в несоблюдении сроков госпитализации пациента. Начисление Фондом штрафных санкций по данному нарушению (код дефекта 1.1.3) произведено правомерно.

Как следует из материалов дела, в ходе проверки Фонд выявил нарушение при оказании медицинской помощи, а именно отсутствие результата анализа на РНК коронавируса в медицинской документации (код дефекта 3.2.1 по акту от 16.02.2021 N 27).

В соответствии с Временным порядком приема пациентов медицинскими организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 14 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н в редакции, действовавшей на дату оказания медицинской помощи - август 2020 года; далее - Приказ N 198н), на догоспитальном этапе (не ранее 7 календарных дней до поступления) обеспечивается проведение лабораторного исследования биологического материала пациента (мазок из носо- и ротоглотки) на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 методом амплификации нуклеиновых кислот.

Суд первой инстанции установил, что на момент проведения Фондом экспертизы качества медицинской помощи, предъявленной к оплате, результат исследования на РНК коронавируса не был представлен.

В ходе рассмотрения настоящего дела в суде апелляционной инстанции Общество пояснило, что спорный результат исследования был случайно подшит в другую медицинскую карту, и представило данный результат в суд апелляционной инстанции.

Исследовав и оценив представленный Обществом результат исследования, суд апелляционной инстанции установил, что дата взятия мазка на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 указана в исследовании 31.07.2020; дата первой госпитализации пациента - 10.08.2020, то есть прошло более 7 календарных дней до момента поступления пациента в стационар, установленных Приказом N 198н.

С учетом изложенного суды пришли к правильному выводу о нарушении Обществом порядка оказания медицинской помощи (код дефекта 3.2.1). Уменьшение Фондом размера оплаты медицинской помощи произведено правомерно.

Как следует из материалов дела, в ходе проверки Фонд выявил нарушение при оказании медицинской помощи, выразившееся в том, что в медицинских картах при оперативном лечении второго глаза Общество использовало результаты диагностических мероприятий, проведенных перед первой госпитализацией (код дефекта 4.2 по актам от 16.02.2021 N 22 - 28).

Согласно статье 34 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (часть 1). Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2).

В силу пунктов 2 и 4 части 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н утверждено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее - Положение N 796н), согласно пункту 17 которого для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В пункте 18 Положения N 796н установлено, что в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 Положения, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 Положения.

На основании пункта 19 Положения N 796н выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).

Аналогичная норма установлена в пункте 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н, в соответствии с которым выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи по форме N 57/у-04 (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации.

В спорный период на территории Российской Федерации действовало постановление Правительства Российской Федерации от 04.03.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", согласно которому специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная), в плановой форме может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

Предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о прикреплении, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования, является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Таким образом, обоснованность проведения оперативного вмешательства в плановой форме по каждому случаю должна быть подтверждена направлением лечащего врача, медицинской организации, в которой гражданин находится на постоянном медицинском обслуживании, с приложением необходимых диагностических исследований, подтверждающих отсутствие противопоказаний для проведения оперативного вмешательства.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Критерии), которые применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При проведении экспертизы качества экспертами оценивается, в том числе, установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (подпункт "ж" пункта 2.1 Критериев).

Суды установили, что в спорных случаях после первой госпитализации пациенты были выписаны с достижением клинического результата от момента поступления до выбытия с предоставлением выписного эпикриза с диагнозом "осложненная катаракта" (код МКБ-10 Н.26.2); после выписки пациентов Обществом к оплате предъявлены законченные случаи оказания медицинской помощи.

Приняв во внимание, что сроки проведения оперативного лечения второго глаза после проведения первой операции у пациентов с кодами диагноза по МКБ-10 Н35.3 и Н26.2 с наличием сопутствующих хронических заболеваний с точки зрения риска для здоровья пациента в клинических рекомендациях четко не прописаны, суды пришли к выводу, что для принятия решения о хирургическом лечении второго глаза необходимо руководствоваться конкретным клиническим статусом пациента - как соматическим (заключение врача-терапевта), так и локальным (показания для направления на плановую госпитализацию врачом офтальмологом).

При таких обстоятельствах, учитывая, что выданное направление на плановую операцию и диагностические предоперационные мероприятия позволяют оценить состояние пациента и обоснованность операции исключительно при первой госпитализации пациента; отсутствие в медицинской документации направления, подтверждающего необходимость проведения второй операции, а также результатов диагностики состояния пациента перед повторной операцией ставит под сомнение отсутствие противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства на момент госпитализации, и, в свою очередь, приводит к невозможности проведения оценки качества оказанной медицинской помощи, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно признали, что в рассматриваемом случае проведение медицинской организацией оценки состояния здоровья пациента, в том числе установление наличия показаний или противопоказаний к проведению оперативного лечения второго глаза, исключительно по ксерокопиям результатов анализов, полученных перед предыдущим оперативным лечением глаза, недопустимо.

С учетом изложенного Фонд правомерно уменьшил Обществу оплату медицинской помощи в связи с невыполнением Обществом порядка оказания медицинской помощи (код дефекта 4.2).

Доводы Общества, приведенные в кассационной жалобе, были предметом подробного рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают сделанные судами выводы и не могут служить основанием для отмены судебных актов.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 02.11.2021 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022 по делу N А31-6355/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Д.В. Когут Т.В. Шутикова