Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 29 мая 2023 г. N Ф01-2260/23 по делу N А31-12334/2021

г. Нижний Новгород

29 мая 2023 г.

Дело N А31-12334/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 22.05.2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 29.05.2023 г.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Соколовой Л.В., Шутиковой Т.В.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу истца - общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 10.03.2023 по делу N А31-12334/2021

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" (ИНН: 4401146124, ОГРН: 1134401012712)

о признании недействительными заключений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) о признании недействительными заключения от 17.06.2021 N 1389 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 N 71 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации "Хирургия глаза", заключения от 17.06.2021 N 1390 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 N 72 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО "Хирургия глаза", ответа главному врачу Яблокову М.Г. от 05.08.2021 N 3228 "Об оплате счетов иногородних пациентов" в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 в удовлетворении заявления отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 10.03.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального и процессуального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению Общества, им предъявлены к оплате случаи оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в дневном стационаре; застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в любую медицинскую организацию без какого-либо направления; требование получения направления на госпитализацию предусмотрено только при оказании специализированной медицинской помощи.

Подробно доводы Общества изложены в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу отклонил доводы Общества; заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Общество, извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в суд не направило.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд, Общество и страховые медицинские организации (ООО "Капитал Медицинское Страхование", АО "Медицинская акционерная страхования компания" и АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД") заключили договор от 20.01.2021 N 449915/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В мае 2021 года Общество оказало специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара гражданам, застрахованным по программе ОМС на территории других субъектов Российской Федерации, на общую сумму 166 919 рублей 37 копеек и направило в Фонд счета от 21.06.2021 N 71 и от 26.05.2021 N 72.

По результатам медико-экономического контроля указанных счетов и реестров к ним Фонд направил в адрес Общества заключение от 17.06.2021 N 1389 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 126 107 рублей 79 копеек по счету от 26.05.2021 N 71 (позиции 1 - 3) и заключение от 17.06.2021 N 1390 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 40 811 рублей 58 копеек по счету от 26.05.2021 N 71 (позиция 4).

В качестве основания отказа в оплате Фонд указал код дефекта 61, который соответствует коду 1.6.1 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н)).

В соответствии с пунктом 71 Порядка N 231н Общество направило в Фонд протоколы разногласий от 05.07.2021 N 666 и 667, по результатам рассмотрения которых Фонд в письме от 05.08.2021 N 3228 сообщил, что действующие нормативно-правовые акты регламентируют обязательное оформление направления для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме лечащим врачом медицинской организации, в которой гражданин находится на постоянном обслуживании.

Общество не согласилось с заключениями Фонда от 17.06.2021 N 1389 и от 17.06.2021 N 1390 в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи и письмом от 05.08.2021 N 3228 "Об оплате счетов иногородних пациентов" и обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

Руководствуясь статьями 29, 65, 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 2 (пункты 3, 15), 32, 37 (часть 1) Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), статьями 1, 3 (пункт 1), 4, 5 (пункт 5), 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Приказ N 1342н), пунктом 21 Положения об организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, пунктом 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", Арбитражный суд Костромской области пришел к выводу о том, что у Фонда отсутствовали основания для выплаты Обществу возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке и отказал в удовлетворении заявления.

Второй арбитражный апелляционный суд огласился с выводом суда первой инстанции и оставил решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Федерального закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ).

На основании части 2 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая (часть 4 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ).

В части 6 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пункта 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Федерального закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Из приведенных норм следует, что получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Суды установили, и материалами дела подтверждается, что Общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали; лица, обратившиеся в Общество, не выбирали данную организацию в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н и не имели соответствующего направления врача.

При таких обстоятельствах суды пришли к верному выводу о несоблюдении Обществом порядка оказания медицинской помощи, установленного Приказом N 1342н.

С учетом изложенного суды обоснованно посчитали, что у Фонда отсутствовали правовые основания для осуществления спорной выплаты, и правомерно отказали Обществу в удовлетворении заявления.

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения в судебных инстанциях, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 10.03.2023 по делу N А31-12334/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза".

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.А. Шемякина

Судьи

Л.В. Соколова Т.В. Шутикова