Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 10 марта 2023 г. N 02АП-11010/22 по делу N А31-12334/2021

г. Киров

10 марта 2023 г.

Дело N А31-12334/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 10 марта 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Бычихиной С.А.,

судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гущиной В.В.,

при участии в судебном заседании:

представителя Общества - Лебедевой Е.Д., действующей на основании доверенности от 09.01.2023,

представителя Фонда - Пшеничниковой К.Н., действующей на основании доверенности от 27.02.2023 N 560,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 по делу N А31-12334/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" (ИНН 4401146124, ОГРН 1134401012712)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН 4401017094, ОГРН 1024400519330)

о признании недействительными заключений,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" (далее - заявитель, Общество, ООО "Хирургия глаза") обратилось в Арбитражный суд Костромской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ответчик, Фонд, ТФОМС) о признании недействительными в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи:

- заключения от 17.06.2021 N 1389 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 N 71 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации "Хирургия глаза",

- заключения от 17.06.2021 N 1390 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 N 72 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО "Хирургия глаза";

- ответа главному врачу Яблокову М.Г. от 05.08.2021 N 3228 "Об оплате счетов иногородних пациентов".

Решением Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 в удовлетворении требований отказано. Суд первой инстанции исходил из того, что у Фонда отсутствовали основания для выплаты медицинской организации возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, поскольку при проведении контрольных мероприятий было установлено, что медицинская организация оказывала специализированую медицинскую помощь в плановом порядке лицам, проживающим в других субъектах Российской Федерации и не получавшим на момент обращения в ООО "Хирургия глаза" направление от лечащего врача в выбранной ими в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Приказ N 1342н) медицинской организации.

Общество обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить.

По мнению заявителя жалобы, согласно выставленным счетам и реестрам ООО "Хирургия глаза" предъявлены к оплате случаи оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в дневном стационаре, а не специализированной медицинской помощи как это установлено судом.

Заявитель жалобы полагает, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Требование получения направления на госпитализацию предусмотрено только при оказании специализированной медицинской помощи.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с доводами заявителя не согласен, просит решение суда оставить без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствие с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Как следует из материалов дела, между Фондом, Обществом и страховыми медицинскими организациями: ООО "Капитал Медицинское Страхование", АО "Медицинская акционерная страхования компания" и АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" заключен договор от 20.01.2021 N 449915/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В мае 2021 года ООО "Хирургия глаза" оказало специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара гражданам, застрахованным по программе ОМС на территории других субъектах Российской Федерации, на общую сумму 166 919,37 руб.

После оказания услуги Общество направило в Фонд счета от 21.06.2021 N 71 и от 26.05.2021 N 72 на оплату оказанной медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля указанных счетов и реестров к ним Фонд направил в адрес Общества заключение от 17.06.2021 N 1389 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 126 107,79 руб. по счету от 26.05.2021 N 71 (позиции 1 - 3) и заключение от 17.06.2021 N 1390 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 40 811,58 руб. по счету от 26.05.2021 N 71 (позиция 4).

Как следует из материалов дела и пояснений представителя Общества в судебном заседании апелляционной инстанции, пациенты не имели направлений врача согласно Приказу N 1342н. Направление врача ООО "Хирургия глаза" перед оказанием медицинской услуги к таковому по смыслу Приказа N 1342н не относится.

Следовательно, Общество оказывало специализированную медицинскую помощь пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка Общества на реестры счетов, где указан вид помощи как первичная специализированная, не означает, что положения Приказа N 1342н не должны выполняться. Как следует из приведенных выше нормативных документов, первичная специализированная помощь может быть оказана в форме экстренной, неотложной, плановой (часть 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ); направление врача не требуется только при экстренной и неотложной помощи. Из материалов дела не следует, что помощь являлась экстренной, либо неотложной.

Таким образом, установленный Приказом N 1342н порядок оказания медицинской помощи Обществом соблюден не был.

Учитывая изложенное, Фонд правомерно отказал в Обществу в спорной выплате.

Выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела, оснований для переоценки апелляционный суд не усматривает; нормы права применены правильно.

В связи с изложенным апелляционная жалоба ООО "Хирургия глаза" удовлетворению не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 по делу N А31-12334/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

С.А. Бычихина

Судьи

М.В. Немчанинова Л.И. Черных