Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 5 июня 2023 г. N Ф01-2207/23 по делу N А43-16973/2022

Нижний Новгород

05 июня 2023 г.

Дело N А43-16973/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 29.05.2023.

Постановление изготовлено в полном объеме 05.06.2023.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Соколовой Л.В., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от истца: Сергеевой Д.С. (доверенность от 01.01.2022),

от ответчика: Каблова А.Н. (доверенность от 19.04.2023),

Михеевой В.В. (в заседании от 22.05.2023; доверенность от 10.01.2022),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу ответчика -

Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Нижегородской области

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.11.2022 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2023

по делу N А43-16973/2022

по иску федерального бюджетного учреждения здравоохранения

"Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медикобиологического агентства

(ИНН: 5260101352, ОГРН: 1025203034988)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области

(ИНН: 5253001734, ОГРН: 1025203035219),

о взыскании долга,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

(ИНН: 7727032382, ОГРН: 1027739712857),

и установил:

федеральное бюджетное учреждение здравоохранения "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) о взыскании 1 300 986 рублей 69 копеек задолженности по договорам от 25.01.2021 N 134-ОМС и от 10.01.2022 N 118-ОМС по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Нижегородской области.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 09.11.2022 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 03.02.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, в период 01.01.2021 года до 31.05.2021 включительно в части финансирования специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, следовало применять положения пункта 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Фонд полгает, что медицинская помощь, оказываемая в пациентам с COVID-19, доставленным в федеральные медицинские организации в порядке региональной маршрутизации в экстренном порядке, подлежит оплате за счет территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) субъекта, в котором застрахован пациент, а в прочих случаях - подлежит оплате за счет базовой программы ОМС в порядке договора с ФФОМС.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана представителями в судебном заседании.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании отклонили доводы жалобы.

ФФОМС отзыв на кассационную жалобу не представил; извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в суд не направил.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 29.05.2022 на 11 часов 15 минут.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Учреждение включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Нижегородской области.

В 2021 году Фонд, Учреждение и страховые медицинские организации (ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", ООО "Капитал МС", ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 25.01.2021 N 134-ОМС; в 2022 году Фонд, Учреждение и страховые медицинские организации (ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", ООО "Капитал МС", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 N 118-ОМС.

В соответствии с пунктом 1 договоров от 25.01.2021 N 134-ОМС и от 10.01.2022 N 118-ОМС Учреждение обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (подпункт 1.1); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (подпункт 1.2).

Учреждение вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам, а Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Учреждением застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ, на основании представленных Учреждением реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Учреждения (пункты 5.2 и 6.1 договоров).

В пункте 9 договоров установлено, что Учреждение осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (групп заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Учреждения.

Учреждение несет ответственность за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 20 договоров).

На основании распоряжения Правительства Российской Федерации от 24.04.2020 N 1131-р "О предварительном перечне организаций и их структурных подразделений, осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, и частных медицинских организаций, которые перепрофилируются для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях по особому указанию (с изменениями и дополнениями)" Учреждение включено в указанный перечень медицинских организаций в объеме перепрофилируемого коечного фонда (до 60 коек) для оказания медицинской помощи.

На основании приказов Министерства здравоохранения Нижегородской области от 02.10.2020 N 315-889/20П/од и от 18.01.2022 N 315-31/22П/од Учреждение включено в схему перепрофилирования медицинских организаций для лечения больных с острой респираторной вирусной инфекцией, внебольничными пневмониями и новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В соответствии с договором от 25.01.2021 N 134-ОМС Учреждение в 2021 году оказало медицинскую помощь застрахованным лицам и направило в Фонд счета на оплату от 05.02.2021 N 10 на сумму 412 641 рубль 47 копеек, от 02.03.2021 N 312 на сумму 95 315 рублей 41 копейку, от 03.12.2021 N 2052 на сумму 232 862 рубля 60 копеек.

Фонд на основании актов медико-экономического контроля (далее - МЭК) от 26.02.2021 N 1 и от 25.03.2021 N 1 и заключения МЭК от 21.12.2021 исключил из оплаты случаи оказания медицинской помощи в 2021 году на общую сумму 740 819 рублей 48 копеек.

В 2022 году Учреждение направило в Фонд счет от 02.02.2022 N 84 на сумму 560 167 рублей 21 копейку для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Нижегородской области, и реестр счетов за период с 01.01.2022 по 31.01.2022 по пяти законченным страховым случаям.

Фонд на основании заключения МЭК от 21.02.2022 исключил из оплаты случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 560 167 рублей 21 копейку с диагнозом U07.1.

По утверждению Учреждения, медицинская помощь оказана застрахованным лицам с надлежащим качеством, своевременно и в полном объеме, однако в полном объеме не оплачена (задолженность составила 1 300 986 рублей 69 копеек).

Учреждение направило в адрес Фонда претензию от 27.04.2022 N 04-34/961 с требованием оплатить задолженность в сумме 1 300 986 рублей 69 копеек.

Фонд претензию не удовлетворил, в связи с этим Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 2 (пункт 3), 21 (часть 6), 32, 37 (часть 1) Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), статьями 3 (пункт 1), 4, 20 (пункт 1 части 1), 34 (часть 8) Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), пунктами 13 и 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н (далее - Положение N 796н), Арбитражный суд Нижегородской области счел требование обоснованным и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ определено, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 1); в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (пункт 2); на основе клинических рекомендаций (пункт 3); с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 4).

Из приведенных норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральные законы N 323-ФЗ и N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 8 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно статье 32 Федерального закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая (часть 4 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ).

На основании части 6 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (пункт 21 Положения N 796н).

В пункте 13 Положения N 796н установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Суды первой и апелляционной инстанций установили и материалами дела подтверждено, что Учреждение оказывало специализированную медицинскую помощь пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали; клиническая больница N 2 Учреждения в 2021 - 2022 годах осуществляла работы по оказанию медицинской помощи пациентам с новой короновирусной инфекцией, в рамках территориальной программы Нижегородской области, для чего была перепрофилирована в инфекционный госпиталь в установленном порядке; Учреждение участвовало в региональной программе маршрутизации пациентов с диагнозом COVID-19; в выставленных для оплаты Фонду реестрах Учреждение ошибочно указало на оказание пациентам плановой помощи вместо экстренной и неотложной, оказание которой подтверждено представленными в материалы дела документами.

В совместном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2021 N 1/И/2-6618/00-10-10-04/2344 указано, что в случае определения федеральных медицинских организаций для лечения пациентов с COVID-19 на территории субъекта Российской Федерации и соответствующей маршрутизации пациентов в федеральные медицинские организации, оплата случаев лечения пациентов с COVID-19 осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, суды правомерно удовлетворили иск Учреждения о взыскании с Фонда 1 300 986 рублей 69 копеек задолженности по договорам от 25.01.2021 N 134-ОМС и от 10.01.2022 N 118-ОМС по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, которым выдан страховой медицинский полис за пределами Нижегородской области.

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения в судебных инстанциях, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы не рассматривался, так как на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.11.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2023 по делу N А43-16973/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.А. Шемякина

Судьи

Л.В. Соколова Т.В. Шутикова