Приложение 3. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 3
к Положению
о реализации технологии
"Семья для инвалида" в 2021 году

                              Акт

               обследования материально-бытового положения

_________________________                    "___"_____________ 20__ г.

наименование населенного пункта

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ телефон ___________________________

Зарегистрирован (а) по адресу ___________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья: _____________________________________________________

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

В какой степени себя обслуживает  _______________________________________

Основания для обследования  _____________________________________________

Средний месячный доход (руб.)

Заработанная плата _______________

Пенсия ___________________________

Пособие __________________________

Компенсация ______________________

Алименты _________________________

Субсидия _________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Мест о работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

     Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник  жилья  (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

     Жилое  помещение:

- отдельная  квартира,  коммунальная  квартира,  частный  дом, общежитие,

нет жилья (нужное подчеркнуть)

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

     Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

     Водоснабжение:  холодное  и  горячее,  холодное,  колодец,   колонка

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая __________________ жилая ____________________

Количество комнат: ______________________________________________________

Санитарное состояние: ___________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное хозяйство:  коровы,  свиньи,  козы,  овцы,  куры,  гуси (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

Огород __________________________________________________________________

     Кто из  близких  родственников  (муж,  жена,  сын,  дочь)  проживает

отдельно, их возраст ____________________________________________________

     Кто из родственников посещает гражданина (ку) ______________________

     Отношения с родственниками _________________________________________

     Обследование провели: ______________________________________________

(должность)                    (подпись)                (И.О. Фамилия)

(должность)                    (подпись)                (И.О. Фамилия)

(должность)                    (подпись)                (И.О. Фамилия)

Заключение: _____________________________________________________________

Руководитель территориального управления            _____________________

М.П.