Приложение 2. Заявление кандидата в патронируемые ("опекаемые")

Приложение 2
к Положению
о реализации технологии "Семья
для инвалида" в 2021 году

       Форма заявления кандидата в патронируемые ("опекаемые)

                            Начальнику территориального

                            управления Министерства социального

                            развития Пермского края по

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                            От __________________________________

                            _____________________________________

                            Дата рождения: ______________________

                            Паспорт: серия номер ________________

                            _____________________________________

                            выдан "___" _________________________

                            Адрес регистрации: __________________

                            _____________________________________

                            Адрес проживания ____________________

                            _____________________________________

                            Телефон: ____________________________

                         Заявление

     Прошу предоставить мне социальное обслуживание в  рамках  технологии

"Семья для инвалида". Прошу  назначить  мне  (в  зависимости  от  степени

дееспособности заявителя: помощника; опекуна) ___________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники) (опекуны))

при условии совместного проживания с ним по адресу: _____________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:  ___________________________

Наличие близких родственников ___________________________________________

Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны)  ___________________

Степень дееспособности __________________________________________________

Решением суда от "_____________ " признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  решения  органа  опеки  и  попечительства  о  назначении

опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________

     4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ______________________.

     5.  Между  мной  и  кандидатом  в  помощники  (опекуны)  отсутствуют

неприязненные отношения (пояснить) ______________________________________

     6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     С  условиями  предоставления  социального   обслуживания     в форме

материальной помощи ознакомлен (а).

______________                  _______________ /_________________________

    (дата)                       (подпись)       (расшифровка подписи)

     От имени и в  интересах  недееспособного  подопечного  в   силу ч. 2

ст. 29, ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской  Федерации  действует

опекун

____________                       ________/_____________________________

    (дата)                        (подпись)    (расшифровка подписи)

     Сведения  по  личному  делу  проверил,  зарегистрировал  в   журнале

территориального управления

"__" ____ 20__ г. под N ______________________________________________

Специалист ___________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)