Приложение 1. Заявление кандидата в помощники (опекуны)

Приложение 1
к Положению
о реализации технологии "Семья
для инвалида" в 2021 году

            Форма заявления кандидата в помощники (опекуны)

                            Начальнику территориального

                            управления Министерства социального

                            развития Пермского края по

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                            От __________________________________

                            _____________________________________

                            Дата рождения: ______________________

                            Паспорт: серия номер ________________

                            _____________________________________

                            выдан " ___" ________________________

                            Адрес регистрации: __________________

                            _____________________________________

                            Адрес проживания ____________________

                            _____________________________________

                            Телефон: ____________________________

                          Заявление

Прошу назначить   меня   (в зависимости от      степени    дееспособности

подопечного: помощником; опекуном) ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. подопечного, дата рождения подопечного)

признанным недееспособным по решению суда от " _____" ___________________

паспорт: серия _______ номер _____________ выдан ________________________

зарегистрированным по адресу_____________________________________________

_________________________________________________________________________

при условии совместного проживания с подопечным по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1. Мне на праве собственности  (индивидуальная, долевая __________

 (указать размер  доли), совместная собственность) либо праве пользования

(подчеркнуть) принадлежит  следующее  жилое  помещение:  квартира,  часть

квартиры,  комната,  жилой  дом,  часть  жилого  дома,    (подчеркнуть) в

соответствии  (указать  реквизиты  правоустанавливающего    документа) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Мне не принадлежит на праве собственности либо праве  пользования

жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического  места   пребывания)

является ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     Семейное положение:  не  женат  (не  замужем),  разведен(а),  вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     Ф.И.О. супруга(супруги) ____________________________________________

     Наличие близких родственников ______________________________________

     Наличие несовершеннолетних детей ___________________________________

     Отношение родства с подопечным _____________________________________

     Степень дееспособности _____________________________________________

     Судимость за преступления против личности или подобные преступления,

привлечение к уголовной ответственности _________________________________

     10. Имею постоянный  источник  дохода  (место  работы,  дата  начала

работы, размер дохода в месяц) _________________________________________.

     Пенсионер, размер пенсии в месяц __________________________________.

     12. Между мной  и  подопечным  отсутствуют  неприязненные  отношения

(пояснения)

     Я,__________________________________________________________________

     полностью осведомлен  (а)  об  обязанностях  помощника   (опекуна) в

отношении подопечного в соответствии со  ст. 41  (ст. 29,  31-32,  35-37)

Гражданского  кодекса  Российской  Федерации,   обязуюсь     заботиться о

содержании своего подопечного, об  обеспечении  его  уходом  и  лечением,

защищать его права и интересы, извещать орган опеки  и   попечительства о

перемене своего места жительства, а также места жительства подопечного.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями участия в технологии "Семья  для  инвалида"  в  качестве

помощника (опекуна) ознакомлен (а).

___________                        ________/_____________________________

  (дата)                          (подпись)    (расшифровка подписи)

     Сведения  по  личному  делу  проверил,  зарегистрировал  в   журнале

территориального управления

"__" ____ 20__ г. под N ________

Специалист ___________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)