Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 477

 

Форма

 

                                _________________________________________
                                (должность, фамилия и инициалы начальника
                                _________________________________________
                                         лицензирующего органа)
                                от ______________________________________
                                    (должность, фамилия, имя и отчество
                                _________________________________________
                                  (последнее - при наличии) руководителя
                                                лицензиата)

 

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                          о переоформлении лицензии

 

     Прошу переоформить лицензию: _______________________________________
_________________________________________________________________________
    (номер лицензии, дата предоставления и срок действия лицензии)
     Кому:_______________________________________________________________
             (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
_________________________________________________________________________
      руководителя лицензиата и его адрес регистрации по месту
_________________________________________________________________________
      жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата
_________________________________________________________________________
   (последнее - при наличии), адрес лицензиата в пределах его места
             нахождения, адрес электронной почты (при наличии),
                      телефон и факс (при наличии)
     Код ОКПО лицензиата:________________________________________________
     ОГРН лицензиата:____________________________________________________
     ИНН лицензиата:_____________________________________________________
     Сведения об организационно-правовой форме лицензиата,   отраженные в
учредительном документе:_________________________________________________
     Серия, номер    документа   о высшем  профессиональном   образовании
руководителя:____________________________________________________________
                         (кем и когда выдан, дата выдачи)
     Серия и номер   удостоверения   частного    охранника   руководителя
лицензиата:______________________________________________________________
                       (кем и когда выдано, дата выдачи)
     В связи с___________________________________________________________
               (указываются основания для переоформлении лицензии,
_________________________________________________________________________
  реквизиты документов, подтверждающих изменение указанных сведений)
     В правой графе подписью руководителя лицензиата подтверждается выбор
заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:

 

1

Защита жизни и здоровья граждан

 

2

Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

 

3

Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию

 

4

Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств

 

5

Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий

 

6

Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

 

7

Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью 3 статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

 

 

     Сведения о намерении   использовать   технические и иные   средства,
оружие, специальные средства и потребности в них:________________________
_________________________________________________________________________
     Сведения об уставном капитале:______________________________________
                                              (указать сумму (размер)
     Сведения об учредителях лицензиата:_________________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя и отчество (последнее - при   наличии), паспортные данные)
     Предполагаемая территория осуществления частной охранной
деятельности:____________________________________________________________
     Реквизиты   документа,   подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии и   ее размер,   либо иные   сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:
_________________________________________________________________________
                (указывается по собственной инициативе)
     Предупрежден(на), что  недостоверная    или искаженная   информация,
указанная в настоящем   заявлении   и (или) в представленных  документах,
может повлечь отказ в переоформлении лицензии:
_________________________________________________________________________
                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)
     Достоверность сведений,    представленных   в лицензирующий   орган,
гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).
_________________________________________________________________________
                       (дата, подпись, инициалы, фамилия)
     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить
на следующий адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
     (указывается адрес электронной почты (при наличии)
     Способ получения результата предоставления государственной услуги:
_________________________________________________________________________
     (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:
_________________________________________________________________________
  (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и
_________________________________________________________________________
   способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)
     К заявлению прилагаются:____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Приложение: на _____листах.

 

_______________ _________________________________________________________
     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"____"_____________20___г.