Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной охранной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 477

 

Форма

 

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы начальника

                                _________________________________________

                                         лицензирующего органа)

                                от ______________________________________

                                    (должность, фамилия, имя и отчество

                                _________________________________________

                                  (последнее - при наличии) руководителя

                                                лицензиата)

 

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переоформлении лицензии

 

     Прошу переоформить лицензию: _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер лицензии, дата предоставления и срок действия лицензии)

     Кому:_______________________________________________________________

             (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

      руководителя лицензиата и его адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

      жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

   (последнее - при наличии), адрес лицензиата в пределах его места

             нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

                      телефон и факс (при наличии)

     Код ОКПО лицензиата:________________________________________________

     ОГРН лицензиата:____________________________________________________

     ИНН лицензиата:_____________________________________________________

     Сведения об организационно-правовой форме лицензиата,   отраженные в

учредительном документе:_________________________________________________

     Серия, номер    документа   о высшем  профессиональном   образовании

руководителя:____________________________________________________________

                         (кем и когда выдан, дата выдачи)

     Серия и номер   удостоверения   частного    охранника   руководителя

лицензиата:______________________________________________________________

                       (кем и когда выдано, дата выдачи)

     В связи с___________________________________________________________

               (указываются основания для переоформлении лицензии,

_________________________________________________________________________

  реквизиты документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

     В правой графе подписью руководителя лицензиата подтверждается выбор

заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:

 

1	Защита жизни и здоровья граждан
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью 3 статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

 

     Сведения о намерении   использовать   технические и иные   средства,

оружие, специальные средства и потребности в них:________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об уставном капитале:______________________________________

                                              (указать сумму (размер)

     Сведения об учредителях лицензиата:_________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество (последнее - при   наличии), паспортные данные)

     Предполагаемая территория осуществления частной охранной

деятельности:____________________________________________________________

     Реквизиты   документа,   подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии и   ее размер,   либо иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                (указывается по собственной инициативе)

     Предупрежден(на), что  недостоверная    или искаженная   информация,

указанная в настоящем   заявлении   и (или) в представленных  документах,

может повлечь отказ в переоформлении лицензии:

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность сведений,    представленных   в лицензирующий   орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

_________________________________________________________________________

                       (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

     (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

  (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

_________________________________________________________________________

   способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Приложение: на _____листах.

 

_______________ _________________________________________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____"_____________20___г.