Приложение Л (обязательное). Итоговая ведомость балльной оценки фактического уровня содержания Объекта (искусственных дорожных сооружений линейного типа)

Приложение Л
(обязательное)

Итоговая ведомость
балльной оценки фактического уровня содержания Объекта
(искусственных дорожных сооружений линейного типа)

Год __________, характерный период ___________, отчетный месяц __________

Дата и время составления ______________

Государственный контракт N _____________________ от _____________________

Название автомобильной дороги ___________________________________________

Адрес участка с _____ км по _____ км               Протяженность _____ км

Количество и протяженность искусственных сооружений _____ шт./п. м, в том

числе:

мостовых сооружений _____ шт./п. м;

тоннелей __________ шт./п. м;

галерей __________ шт./п. м;

водопропускных труб __________ шт./п. м;

надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

подпорных стен __________ шт./п. м.

Заказчик ________________________________________________________________

Подрядчик _______________________________________________________________

N п/п	Наименование искусственного сооружения	Адрес сооружения, км +	Протяженность сооружения, п. м	Требуемый уровень содержания	Общее количество оцениваемых показателей дефектов содержания конструктивных элементов	Количество показателей с балльной оценкой				Усредненная оценка уровня содержания искусственного сооружения	Относительное количество показателей с недопустимым уровнем содержания , %	Фактический уровень содержания искусственного сооружения	Коэффициент снижения стоимости работ (услуг)
						2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Итого обследовано сооружений __________ шт./п. м, в том числе:

- мостовых сооружений __________ шт./п. м;

- тоннелей __________ шт./п. м;

- галерей __________ шт./п. м;

- водопропускных труб __________ шт./п. м;

- надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

- подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

- подпорных стен __________ шт./п. м.

Из них имеют уровень содержания:

Недопустимый (оценка в баллах - "2") - искусственных сооружений __________ шт./п. м, в том числе:

1) мостовых сооружений __________ шт./п. м;

2) тоннелей __________ шт./п. м;

3) галерей __________ шт./п. м;

4) водопропускных труб __________ шт./п. м;

5) надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

6) подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

7) подпорных стен __________ шт./п. м;

Допустимый (оценка в баллах - "3") - искусственных сооружений __________ шт./п. м, в том числе:

1) мостовых сооружений __________ шт./п. м;

2) тоннелей __________ шт./п. м;

3) галерей __________ шт./п. м;

4) водопропускных труб __________ шт./п. м;

5) надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

6) подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

7) подпорных стен __________ шт./п. м;

Средний (оценка в баллах - "4") - искусственных сооружений __________ шт./п. м, в том числе:

1) мостовых сооружений __________ шт./п. м;

2) тоннелей __________ шт./п. м;

3) галерей __________ шт./п. м;

4) водопропускных труб __________ шт./п. м;

5) надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

6) подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

7) подпорных стен __________ шт./п. м;

Высокий (оценка в баллах - 5) - искусственных сооружений __________ шт./п. м, в том числе:

1) мостовых сооружений __________ шт./п. м;

2) тоннелей __________ шт./п. м;

3) галерей __________ шт./п. м;

4) водопропускных труб __________ шт./п. м;

5) надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

6) подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

7) подпорных стен __________ шт./п. м.

Не соответствуют заданному уровню содержания сооружений __________ шт./п. м, в том числе:

- мостовых сооружений __________ шт./п. м;

- тоннелей __________ шт./п. м;

- галерей __________ шт./п. м;

- водопропускных труб __________ шт./п. м;

- надземных пешеходных мостов __________ шт./п. м;

- подземных пешеходных переходов __________ шт./п. м;

- подпорных стен __________ шт./п. м.

      Представитель Заказчика                 Представитель Подрядчика