Приложение N 1А. Анкета первого уровня по изучению удовлетворенности населения доступностью и качеством стационарной медицинской помощью

Приложение N 1А
к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми
от 28 декабря 2020 N 756о

АНКЕТА ПЕРВОГО УРОВНЯ
по изучению удовлетворенности населения доступностью и качеством стационарной медицинской помощью

-------------------------------------------------------------------------

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования изучает мнение населения о качестве и доступности медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования и просит Вас принять в нем участие. Это займет у Вас не более 3 минут. Любое Ваше мнение очень важно для нас. Все данные, полученные в результате этого исследования, будут использоваться только в обобщенном виде.

Обратите, пожалуйста, внимание на порядок заполнения анкеты. Вопросы содержат возможные варианты ответа. Выберите из них тот, который наиболее соответствует Вашему мнению. Необходимо выбрать только один ответ.

-------------------------------------------------------------------------

1. Ваш пол:

/-\         /-\

\-/ Мужской \-/ Женский

2. Ваш возраст:

/-\           /-\            /-\            /-\             /-\

\-/ О-17 лет  \-/  18-25 лет \-/  26-35 лет \-/  36-45 лет  \-/ 46-60 лет

/-\

\-/ 60 лет и старше

3. Ваш род деятельности:

/-\            /-\          /-\         /-\

\-/ работающий \-/ учащийся \-/ инвалид \-/ пенсионер

/-\                                                      /-\

\-/ временно неработающий (декрет, уход за детьми и др.) \-/ неработающий

4.	Удовлетворены ли Вы качеством бесплатной медицинской помощи, получаемой в поликлинике?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
5.	Удовлетворены ли Вы отношением к Вам участкового терапевта?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
6.	Удовлетворены ли Вы отношением к Вам лечащего врача?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
7.	Удовлетворены ли вы отношением к Вам среднего медперсонала?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
8.	Удовлетворены ли Вы организацией работы регистратуры и организацией записи на прием к врачу?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
9.	Удовлетворены ли Вы временем ожидания приема врача (перед кабинетом?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
10.	Удовлетворены ли Вы доступностью необходимых лабораторных исследований/анализов?	/-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
11.	Удовлетворены ли Вы доступностью диагностических исследований (ЭКЗ, УЗИ и т.д.)?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
12.	Удовлетворены ли Вы доступностью медицинской помощи, оказываемой узким специалистом (кардиолог, хирург и т.д.)?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
13.	Удовлетворены ли Вы уровнем технического оснащения поликлиники?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
14.	Информированы ли Вы о прохождении диспансеризации?	/-\ Да, через средства массовой \-/ информации /-\ Да, через страховую медицинскую \-/ организацию /-\ Да, лично через регистратуру \-/ /-\ Да, через медицинскую \-/ организацию /-\ Другой источник информации \-/ /-\ Нет, я не информирован (а) \-/
15.	Удовлетворены ли Вы организацией прохождения диспансеризации?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/

Желаем Вам доброго здоровья и благодарим за участие в опросе!