Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 11 января 2021 г. N 01 "Об организации медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике"
- Приложение 8. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Приложение 8. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Приложение 8
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01
Форма
Направление
для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
____________________________________________________________________
(ФИО (отчество указывается при наличии) направляемого пациента
для проведения программы ЭКО и (или) переноса
криоконсервированных эмбрионов)
____________________________________________________________________
(дата рождения пациента) (возраст пациента)
____________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)
____________________________________________________________________
(полис обязательного медицинского (СНИЛС пациента)
страхования пациента)
____________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту пребывания (жительства)
____________________________________________________________________
(код диагноза пациента по МКБ-10)
____________________________________________________________________
(первичное/ повторное обращение для проведения программы
ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)
____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которой выдано направление)
____________________________________________________________________
(контактные данные: адрес, тел., факс, адрес электронной почты)
____________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)
"___" __________ 20___ г.