Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 8
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01
Форма
Направление
для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
____________________________________________________________________
(ФИО (отчество указывается при наличии) направляемого пациента
для проведения программы ЭКО и (или) переноса
криоконсервированных эмбрионов)
____________________________________________________________________
(дата рождения пациента) (возраст пациента)
____________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)
____________________________________________________________________
(полис обязательного медицинского (СНИЛС пациента)
страхования пациента)
____________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту пребывания (жительства)
____________________________________________________________________
(код диагноза пациента по МКБ-10)
_______________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.