Приложение 8. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 8
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Форма

Направление
для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________

    (ФИО (отчество указывается при наличии) направляемого пациента

            для проведения программы ЭКО и (или) переноса

                  криоконсервированных эмбрионов)

____________________________________________________________________

       (дата рождения пациента)              (возраст пациента)

____________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)

____________________________________________________________________

       (полис обязательного медицинского      (СНИЛС пациента)

             страхования пациента)

____________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

____________________________________________________________________

                  (код диагноза пациента по МКБ-10)

_______________________________________________________