Приложение 16. Отчет-реестр бесплодных пар Удмуртской Республики

Приложение 16
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Форма

Отчет-реестр
бесплодных пар Удмуртской Республики <*>

               ________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Шифр пациента (номер СНИЛС) 000-ххх-х00-00	Дата постановки на учет	Диагноз МКБ-10	Информация о ранее проведенных программах ЭКО (ОМС, платно)
Пример, СНИЛС 123-456-789-10 Шифруем 123-ххх-х89-10	01.01.2020	N 97.1	2016 год ЭКО, роды или 2017 год ЭКО, нет беременности или попыток ЭКО не было

Дата __________________

Руководитель медицинской организации _______________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

Печать медицинской организации

_______________

<*> Отчет представляется медицинской организацией, которая направила женщину на программу ЭКО, представляется ежегодно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

000-ххх-х00-00 заполняются только первые три и последние четыре цифры, "х" не заполнять