Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Утверждена
приказом Министерства образования,
науки и молодежной политики
Республики Коми
от 7 декабря 2020 г. N 346-у
(Приложение N 2)

ФОРМА

Министерство образования, науки
и молодежной политики Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

от "____" ________ 20___ г., серия _________ N _________________________,

регистрационный N _______________________________________________________

       (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

    деятельности; в случае реорганизации в форме слияния, присоединения,

        преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление

       образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)

выданную ________________________________________________________________

            (указывается наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

      (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

                          образовательной деятельности)

Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата):

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

               (указываются в соответствии с правоустанавливающим

                  документом / правоустанавливающими документами)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего факт внесения сведений о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) ____________

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты документа о внесении записи в Единый

    государственный реестр юридических лиц, в случае внесения изменений

в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих

                 документов о внесении записи в ЕГРЮЛ)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

 (указываются код причины, дата постановки на учет лицензиата в налоговом

                          органе, реквизиты документа)

по   видам   образования,   по   уровням   образования,   по  профессиям,

специальностям   (для   профессионального   образования),   по   подвидам

дополнительного образования:

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1	Дошкольное образование
2	Начальное общее образование
3	Основное общее образование
4	Среднее общее образование

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1	Среднее профессиональное образование
1.1.

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1	Дополнительное образование детей и взрослых
2	Дополнительное профессиональное образование

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________

Сведения указываются при наличии филиала:

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу отдельно в соответствии

с записью в Едином государственном реестре юридических лиц) _____________

_________________________________________________________________________

Место  нахождения  филиала  лицензиата  (по  каждому  филиалу  отдельно в

соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц)

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата ______________________________________________________

                     (указываются в соответствии с правоустанавливающим

                      документом / правоустанавливающими документами)

Данные  документа  о  постановке  на  учет  в  налоговом органе по  месту

нахождения филиала лицензиата ___________________________________________

                (указываются код причины, дата постановки на учет филиала

                    лицензиата в налоговом органе, реквизиты документа)

по   видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям   (для   профессионального   образования),   по   подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: ______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: _____________________________

Реквизиты договора, заключенного соискателем лицензии в соответствии с пунктом 2 части 7, частью 8 статьи 13 или частью 5 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", подтверждающего наличие условий для реализации образовательных программ (их части) в форме практической подготовки обучающихся (при наличии основных профессиональных образовательных программ или основных образовательных программ медицинского и фармацевтического образования и дополнительных профессиональных программ медицинского и фармацевтического образования)

_________________________________________________________________________

Прошу  направлять  уведомления  о процедуре лицензирования в  электронной

форме: да/нет (указать)

Дата заполнения "____" ________ 20___ г.

(наименование должности руководителя лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензии)
М.П.

ФОРМА

Министерство образования, науки
и молодежной политики Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

от "___" _______ 20__ г., серия ________ N _____________________________,

регистрационный N _______________________________________________________

         (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                                   деятельности)

выданную ________________________________________________________________

                (указывается наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

      (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

                           образовательной деятельности)

Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата):

_________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

     (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указываются в соответствии с правоустанавливающим

             документом / правоустанавливающими документами)

Данные     документа,    удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт    внесения    сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый    государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) _________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке физического лица на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указывается дата постановки на учет физического лица в налоговом органе,

                             реквизиты документа)

по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного

образования:

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1	Дошкольное образование
2	Начальное общее образование
3	Основное общее образование
4	Среднее общее образование

Профессиональное обучение

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________

Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет (указать)

Дата заполнения "____" _______ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель ___________ ______________________________

                                (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.

________________________