Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 28 декабря 2020 г. N 1669

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 12.04.2012 г. N 420

Регистрационный номер _____________________ от___________________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переоформлении лицензии на осуществление

                  фармацевтической деятельности

      в случаях, не связанных с дополнением адресов мест осуществления

             деятельности и (или) перечня видов работ, услуг

         (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

                             применения)

Регистрационный(е) N лицензии(й) _______________________________ от 20 г.

предоставленной(ых) _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

основания переоформления:

1_____* в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона  от 04.05.2011 г

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": истечение  срока

действия лицензии (лицензий), не содержащей   (не   содержащих)   перечня

выполняемых работ, оказываемых   услуг   (далее - работы),   составляющих

лицензируемый вид деятельности. Срок окончания действия лицензии ________

20 г.

2_____* реорганизация юридического лица в форме преобразования

3_____* реорганизация юридических лиц в форме слияния

4_____* изменение наименования юридического лица

5_____* изменение места нахождения юридического лица

6_____* изменение       фамилии,    имени,   отчества     индивидуального

предпринимателя

7_____* изменение места жительства индивидуального предпринимателя

8_____* изменение  реквизитов   документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

9______* изменение почтового адреса места   осуществления  лицензируемого

вида деятельности  (далее - объекта) при   его   неизменном   фактическом

нахождении

10 _____* прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам

11______* прекращение осуществления  отдельных  видов работ   в   составе

лицензируемой деятельности

(указать нужное)

                                  Заявитель

N пп	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ** данные документа, удостоверяющего его личность)
2	Сокращенное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)
3	Фирменное наименование - для юридического лица (если имеется в уставе)
4	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (** адрес места жительства индивидуального предпринимателя согласно регистрации в паспорте) (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания N 3)	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания N 3)	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N
10	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса)	Наименование: Адрес:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (за исключением оснований N 1, 3, 9-11)	Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N N
12	Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания N 9)	Орган, издавший документ, N и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта:
13	Адреса объектов, по которым прекращается лицензируемая деятельность (для основания N 10)	дата прекращения: с 20 г
14	Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания N 11)	дата прекращения: с 20 г
15	Адреса объектов с указанием перечня необходимых работ (для основания N 1; при количестве адресов более одного, указать в приложении к заявлению)	Адрес: добавить следующие виды работ: ____* розничная торговля, ___* отпуск, ___* изготовление лекарственных препаратов, ___* хранение, ____* перевозка, лекарственных: ___* препаратов ___*средств
16	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу	____* да, ______* нет
17	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии	_____* в форме электронного документа ____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
18	Выписка из реестра лицензий	____<*> Не требуется ____<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____<*> В форме электронного документа
19	Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс
20	Адрес электронной почты (при наличии)

     * нужное указать

     В лице _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

         действующего исполнительного органа юридического лица/ Ф.И.О.

         индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

              действовать от их имени на основании доверенности)

действующего  на   основании: устава /свидетельства   о   государственной

регистрации ИП /доверенности

                           (нужное подчеркнуть)

просит   переоформить   лицензию   на    осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20 г.                     _________________________________

                                           (ФИО, подпись или усиленная

                                          квалифицированная электронная

                                                      подпись)

                             М.П.

** Настоящим во исполнение требований Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю    свое   письменное   согласие   на

обработку моих персональных данных, а    именно:   сбор,  систематизация,

накопление, хранение (в том числе в     электронном   виде),   уточнение,

использование, обезличивание, блокирование,   уничтожение    и   передачу

третьим лицам в соответствии с действующим законодательством   Российской

Федерации.

     В   случае   неправомерного    использования   представленных   мной

персональных данных настоящее согласие отзывается   путем   подачи   мной

письменного заявления в министерство здравоохранения Калужской области.

     К заявлению прилагаются документы и   сведения,   перечень   которых

установлен ст. 18    Федерального закона   от   04.05.2011 г   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".