Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Первоуральск Свердловской области от 26 января 2021 г. N 130 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для погребения умершего на территории городского округа Первоуральск"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для погребения умершего на территории городского округа Первоуральск"
- Приложение N 2. Форма заявления на захоронение умершего
Приложение N 2. Форма заявления на захоронение умершего
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для погребения умершего на территории
городского округа Первоуральск"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ЗАХОРОНЕНИЕ УМЕРШЕГО
Директору Учреждения
_________________________________
от ______________________________
(Наименование организации)
адрес: __________________________
(Индекс, место нахождение)
_________________________________
Тел.: ___________________________
E-mail: _________________________
Должность _______________________
_________________________________
(Фамилия, И.,О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
Прошу произвести погребение невостребованных трупов, подлежащие
захоронению как безродные:
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата смерти |
N акта вскрытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
Дата "__" __________ 20__ г. Должность ___________/_____________________/
Подпись Фамилия И., О.
Заявление принял ________________________________________________________
"____" _______________ 20__ г.
Заключение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" __________ 20__ г. Подпись сотрудника_____________________________
_________________________________________________
(Фамилия И.,О. сотрудника)
Настоящим заявлением, я своей волей и в своем интересе подтверждаю
согласие на обработку персональных данных Учреждением в целях и объеме,
необходимы