Приложение N 1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 12 февраля 2021 г. N 59

Порядок
оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

1. Настоящий Порядок регулирует оказание медицинской помощи по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и "акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности)".

2. Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", независимо от форм собственности.

I. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности

3. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и (или) "акушерскому делу".

4. В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или, в случае их отсутствия, - медицинской сестрой.

Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, медицинскую сестру или акушерку в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2017 г. N 882н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный N 49561).

При оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женской консультации.

Правила организации деятельности женской консультации определены приложением N 6 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт ее оснащения определены приложениями N 2, 3 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе схем маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях в соответствии с приложениями N 1, 2, 3, 4, 5 к настоящему Порядку.

6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом-акушером-гинекологом - не менее пяти раз;

врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7-10 дней от первичного обращения в женскую консультацию);

врачом-стоматологом - не менее одного раза;

врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

7. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 20 недель беременности.

8. При выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, при сроке до 22 недель беременности, женщины направляются в гинекологические отделения медицинских организаций по схеме маршрутизации согласно приложению N 2 к настоящему Порядку (при наличии медицинских показаний, госпитализация проводится в медицинскую организацию на более высокий уровень):

для проведения аборта до 12 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения всех медицинских организаций республики, за исключением случаев наличия медицинских показаний для прерывания беременности со стороны женщины;

при наличии медицинских показаний для прерывания беременности, но без клинических проявлений заболевания, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности, в сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения центральных районных больниц Гудермесского, Урус-Мартановского, Шалинского, Курчалоевского, Ножай-Юртовского, Грозненского районов, г. Аргун, ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" и клинической больницы N 4 г. Грозного;

при наличии клинических проявлений заболевания, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности, в сроке до 22 недель беременности женщины со всей республики направляются в ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева".

В ГБУ "КБ N 1 г. Грозного" направляются женщины для прерывания беременности в сроке до 22 недель беременности, для оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в нерабочее время (в том числе в выходные и праздничные дни).

9. При сроках беременности 11-14 и 19-21 неделя беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как:

- задержка роста плода;

- риск преждевременных родов;

- риск преэклампсии;

- хромосомные аномалии (далее - ХА) и пороки развития плода (далее - ПРП).

10. На первом этапе при сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля (далее - Кабинет антенатальной охраны плода) для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ) по схеме маршрутизации согласно приложению N 4 к настоящему приказу.

Кабинеты антенатальной охраны плода функционируют в:

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ";

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";

ГБУ "Шалинская ЦРБ";

ГБУ "Аргунская ГБ N 1";

ГБУ "Курчалоевская ЦРБ";

ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ";

ГБУ "Грозненская ЦРБ".

В целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии при сроке беременности 11-14 недель беременной женщине в условиях Кабинета антенатальной охраны плода выполняется измерение роста, веса, артериального давления, ультразвуковое допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия.

Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в 11-14 недель беременности согласно приложению N 7 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и выдаются на руки пациентке.

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии, оформленным по форме согласно приложению N 8 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", силами направляющей медицинской организации/беременной женщиной доставляются в отделение антенатальной охраны плода при ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - Отделение антенатальной охраны плода), где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров РАРР-А, св. ХГЧ.

На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в медицинскую организацию, где проводился первый этап антенатальной оценки состояния плода, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом-акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременная женщина должна быть проконсультирована в акушерском дистанционном консультативном центре при ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее АДКЦ) для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.

В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11-14 недель, она направляется в Отделение антенатальной охраны плода осуществляющий комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.

В Отделение антенатальной охраны плода ГБУ "Республиканский перинатальный центр" направляются со всей республики беременные женщины или доставляются образцы крови для проведения биохимического скрининга, а также для проведения УЗИ скрининга беременным женщинам группы высокого риска развития ХА и ВПР.

Правила организации деятельности Отделения/Кабинета антенатальной охраны плода, определены приложением N 7 к настоящему Порядку. Рекомендуемые штатные нормативы и стандарт его оснащения определены приложением N 5, 6 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

Беременная женщина, имеющая в анамнезе повышенный риск врожденных аномалий у ребенка, для прохождения первого этапа ультразвукового исследования при сроке 11-14 недель беременности направляется в Отделение антенатальной охраны плода.

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или ПРП ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (аспирация/биопсия ворсин хориона).

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются консилиумом врачей, который заседает еженедельно в Отделении антенатальной охраны плода ГБУ "Республиканский перинатальный центр". Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.

На втором этапе при сроке беременности 19-21 неделя беременные с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11-14 недель, направляются в Кабинет антенатальной охраны плода по утвержденной схеме маршрутизации, беременные с высоким риском - в Отделение антенатальной охраны плода при ГБУ "Республиканский перинатальный центр" с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.

Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в сроке беременности 19-21 неделя согласно приложению N 9 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).

По результатам обследования лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

11. При наличии ПРП, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ХА, ПРП, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включающего внутриутробную хирургическую коррекцию, предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

12. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ПРП или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с настоящей главой. Выбор медицинской организации для родоразрешения определяет перинатальный консилиум: либо направление на родоразрешение в федеральную клинику, либо, в случае принятия решения о родоразрешении в республике - в ГБУ "Республиканский перинатальный центр".

13. Врачи-акушеры-гинекологи женских консультаций осуществляют направление беременных женщин на родоразрешение в стационар в соответствии с главой III настоящего Порядка.

14. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом по схеме маршрутизации согласно приложению N 3 к настоящему Порядку. При отсутствии в медицинской организации врача-акушера-гинеколога медицинская помощь может оказываться врачами-акушерами-гинекологами иных медицинских организаций.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

15. Беременные женщины, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию на койки акушерского ухода для беременных женщин для наблюдения.

Койки акушерского ухода развернуты в:

ГБУ "Республиканский перинатальный центр";

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ";

ГБУ "КБ N 4 г. Грозного";

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";

ГБУ "Шалинская ЦРБ".

На койки акушерского ухода госпитализируются женщины в период беременности по схеме маршрутизации согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.

На койки акушерского ухода госпитализируются женщины в период беременности, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров и не имеющие прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающиеся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений.

Беременной женщине проводится курс обследования и лечения, направленный на предупреждение осложнений беременности, а также проведения оздоровительных мероприятий женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, нуждающимся в медицинской помощи и социальном уходе.

За беременной женщиной осуществляется квалифицированный медицинский уход; своевременное выполнение врачебных назначений и процедур; динамическое наблюдение за состоянием беременных женщин и течением беременности; своевременная диагностика осложнений беременности; своевременный перевод беременных женщин при ухудшении их состояния в акушерские стационары; обеспечение питанием, в том числе диетическим, в соответствии с врачебными рекомендациями; приглашение на договорной основе медицинских психологов, психотерапевтов, юристов для консультации пациентов.

16. В дневные стационары направляются женщины в сроке до 22 недель беременности (за исключением проведения лечебно-профилактических мероприятий по изо сенсибилизации, проводимых до 36-й недели беременности) и в послеродовый период, нуждающиеся в оказании медицинской помощи, не требующей круглосуточного пребывания в медицинской организации. Правила организации деятельности дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии определены приложениям N 8 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы, стандарт оснащения дневного стационара для диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии определены приложениями N 14, 15 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

17. В случаях преждевременных родов в 22 - 37 недели беременности госпитализация женщины осуществляется в ГБУ "Республиканский перинатальный центр". В случае невозможности доставки женщины с преждевременными родами в ГБУ "Республиканский перинатальный центр" беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом (отделение), при этом вызывается выездная неонатальная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному (далее - выездная неонатальная бригада). Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде (далее - выездная акушерско-реанимационная бригада) вызывается при декомпенсированной экстрагенитальной патологии и акушерских осложнениях (преэклампсия тяжелой степени, предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при объеме кровопотери 1 000 мл и более или геморрагическом шоке).

18. При сроке беременности 36 - 37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина информируется врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы.

19. В консультативно-диагностическом отделении ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - КДО) должны быть проконсультированы беременные женщины с показаниями, приведенными в таблице N 1.

20. Приказом руководителя ГБУ "Республиканский перинатальный центр" на врачей-акушеров-гинекологов КДО возлагаются обязанности кураторов по акушерско-гинекологической службе (далее - Кураторы). За кураторами закрепляется один или несколько муниципальных районов и/или городов республики.

Кураторы оказывают консультативную, методическую и практическую помощь медицинским организациям курируемых территорий, консультируют пациентов по направлению медицинских организаций по телефону, с помощью телемедицины и на личном приеме.

Кураторы обязаны еженедельно проводить мониторинг беременных высокой степени риска и беременных с высоким риском развития преждевременных родов, преэклампсии и задержки роста плода в курируемой территории с использованием средств телефонной и электронной связи. Передавать информацию о беременных группы высокого риска по развитию акушерских осложнений в АДКЦ.

Таблица N 1

Показания
для направления в консультативно-диагностическое отделение ГБУ "Республиканский перинатальный центр"

N п/п	Показания
1	с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания;
2	с отягощенным акушерским анамнезом: невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности третьей степени), разрывы матки во время беременности или в родах в анамнезе, рождение детей с пороками развития плода (далее - ПРП), пузырный занос, прием тератогенных препаратов;
3	с акушерскими осложнениями: ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков;
4	при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке;
5	с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

II. Оказание медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития у плода

21. При диагностированных пороках развития плода (далее - ПРП), требующих оказания специализированной, в том числе

высокотехнологичной, медицинской помощи новорожденному, проводится консилиум врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-педиатра, врача-неонатолога и врача-специалиста по профилю выявленного ПРП-перинатальный консилиум, на базе Отделения антенатальной охраны плода.

Если по заключению перинатального консилиума врачей возможна внутриутробная хирургическая коррекция ПРП во время беременности, женщине предлагается госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

Если по заключению перинатального консилиума возможна хирургическая коррекция ПРП в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в ГБУ "Республиканский перинатальный центр" или в акушерский стационар Федерального уровня. При необходимости проводится телеконсультация со специалистами федеральных клиник.

Заключение консилиума врачей выдается на руки беременной женщине для предъявления по месту наблюдения по беременности, направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы).

22. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной женщины с сердечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, перинатальный консилиум врачей руководствуется следующими положениями:

22.1. При наличии у плода врожденного порока сердца (далее - ВПС), требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в ФГБУ "ФМИЦ им. В.А. Алмазова" г. Санкт-Петербург.

22.2. К ВПС, требующим кардиохирургического вмешательства в первые дни жизни, относятся:

ВПС с обструкцией системного кровотока (коарктация аорты/перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический стеноз клапана аорты);

ВПС с обструкцией лёгочного кровотока (атрезия/стеноз лёгочной артерии с протокзависимой гемодинамикой, критическая форма аномалии Эбштейна, тотальный аномальный дренаж лёгочных с рестрикцией на коллекторе);

простая транспозиция магистральных артерий;

открытый артериальный проток у недоношенных (в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения).

22.3. К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребёнка, относятся:

простая транспозиция магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки более 6 мм;

тотальный аномальный дренаж лёгочных вен;

общий артериальный ствол;

аортолегочное окно;

гемитрункус;

аномалия Тауссиг-Бинга без выраженной обструкции системного и легочного кровотока;

ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, требующей суживания лёгочной артерии, или другого паллиативного кардиохирургического вмешательства до 28 дней жизни;

тетрада Фалло с агенезией клапана лёгочной артерии.

23. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной женщины с ПРП (за исключением ВПС), требующим хирургической помощи, консилиум врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-детского хирурга, врача-неонатолога, врача ультразвуковой диагностики и врача-специалиста по профилю выявленного ПРП руководствуется следующими положениями:

23.1. При наличии изолированного ПРП (поражение одного органа или системы) и отсутствии данных за возможное сочетание порока с генетическими синдромами или ХА, беременная женщина направляется для родоразрешения в ГБУ "Республиканский перинатальный центр", для проведения хирургического вмешательства ребенку после рождения.

К изолированным ВПР относятся:

- гастрошизис;

- атрезия кишечника (кроме дуоденальной атрезии);

- объемные образования различной локализации;

- пороки развития легких;

- пороки развития мочевой системы без маловодия.

23.2. При наличии ПРП, сочетающегося с ХА, или наличии множественных ПРП, проводится дополнительное обследование с целью определения прогноза для жизни и здоровья новорожденного, включая генетическое обследование, ЭХО-кардиографию и магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию плода. По результатам проведенного дообследования рекомендуется организация консультирования консилиумом врачей федеральной медицинской организации (в том числе дистанционно) для решения вопроса о месте родоразрешения беременной женщины.

К ВПР плода, часто сочетающимся с хромосомными аномалиями, или наличием множественных ВПР, относятся: омфалоцеле; дуоденальная атрезия; атрезия пищевода; врожденная диафрагмальная грыжа; пороки мочевыделительной системы, сопровождающиеся маловодием.

При невозможности оказания новорожденному с врожденными пороками развития, включая ВПС, необходимой медицинской помощи в республике беременные женщины направляются на родоразрешение в акушерские стационары федеральных медицинских организаций.

III. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период

24. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовый период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и "акушерскому делу".

25. Правила организации деятельности родильного дома (отделения) определены приложением N 9 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения родильного дома (отделения) определены приложениями N 17, 18 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология", порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" и стандартами оснащения, утвержденными порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" и порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".

Правила организации деятельности акушерского стационара третьей А группы (уровня) ГБУ "Республиканский перинатальный центр" определены приложением N 10 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения перинатального центра определены приложениями N 20, 21 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология", порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" и стандартами оснащения, утвержденными порядком оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" и порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".

26. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц, а также новорожденных, оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период осуществляется на основе региональных схем маршрутизации, согласно приложениям N 1 - 5 к настоящему Порядку, позволяющих предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

27. В случае необходимости, к оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в акушерском стационаре должны привлекаться врачи профильных специальностей: главные внештатные специалисты, ведущие специалисты-врачи медицинских организаций третьего уровня, для чего необходимо сделать на имя руководителя медицинской организации заявку для направления врача-специалиста по профилю заболевания. Руководитель медицинской организации должен с момента поступления заявки обеспечить направление врача-специалиста не позднее одного рабочего дня (за более короткое время, в зависимости от клинической ситуации, по согласованию).

28. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, а также новорожденным, разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (уровень) - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача-анестезиолога-реаниматолога.

К первой группе относятся:

ГБУ "Шатойская МБ";	ГБУ "Веденская ЦРБ";
ГБУ "Шелковская ЦРБ";	ГБУ "Наурская ЦРБ";
ГБУ "Надтеречная ЦРБ";	ГБУ "Ачхой-Мартановская ЦРБ".

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (уровня) представлены в таблице N 2.

Вторая группа (уровень) - акушерские стационары (родильные дома (отделения), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Ко второй группе относятся:

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";	ГБУ "КБ N 4 г. Грозного";
ГБУ "Шалинская ЦРБ";	ГБУ "Аргунская ГБ N 1";
ГБУ "Курчалоевская ЦРБ";	ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ".

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (уровня) представлены в таблице N 3.

К третьей А группе (уровень) относятся:

ГБУ "Республиканский перинатальный центр";

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ".

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (уровня) ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" и ГБУ "Гудермесская ЦРБ" представлены в таблице N 4.

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерский стационар третьей А группы (уровня) ГБУ "Республиканский перинатальный центр" являются состояния перечисленные в таблице N 4 и наличие хотя бы одного из критериев, представленных в таблице N 5.

Третья Б группа (уровень) - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Таблица N 2

Критерии
для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (уровня)

N п/п	Критерии
1	отсутствие показаний для планового кесарева сечения;
2	отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в том числе: увеличение щитовидной железы без нарушения функции, миопия I и II степени без изменений на глазном дне, хронический пиелонефрит без нарушения функции, инфекции мочевыводящих путей вне обострения и др.;
3	отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности: протеинурия во время беременности, гипертензивные расстройства, задержка роста плода;
4	головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4 000 г) и нормальных размерах таза матери;
5	отсутствие в анамнезе у женщины: анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, преждевременных родов, преэклампсии, эклампсии; отслойки нормально расположенной плаценты;
6	отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как: преждевременные роды, гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного;
7	а также, активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения); экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.

Таблица N 3

Критерии
для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (уровня)

N п/п	Критерии
1	пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;
2	компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);
3	заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);
4	психические заболевания;
5	переношенная беременность;
6	предполагаемый крупный плод;
7	анатомическое сужение таза 1-й степени;
8	тазовое предлежание плода;
9	мертворождение в анамнезе;
10	беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;
11	преэклампсия умеренная;
12	эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация);
13	заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);
14	перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
15	железодефицитная анемия (I-II ст.);
16	антенатальная гибель плода - по схеме маршрутизации (приложение N 2 к Порядку);
17	низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель (за исключением рубца на матке после операции кесарево сечения);
18	рубец на матке после кесарева сечения при отсутствии признаков несостоятельности рубца для планового кесарево сечения;
19	рубец на матке после оперативных вмешательств на матке (кроме кесарева сечения) при отсутствии признаков несостоятельности рубца, при подтвержденном УЗИ расположении плаценты не в месте локализации рубца.

Таблица N 4

Критерии
для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей группы ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" и ГБУ "Гудермесская ЦРБ"

N п/п	Критерии
1	возраст беременной женщины до 18 лет;
2	заболевания ССС (пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями I ст., хроническая АГ);
3	заболевания органов дыхания, без развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
4	эндокринные заболевания - сахарный диабет компенсированный;
5	заболевания органов зрения (глаукома, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);
6	заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, ЖДА (III ст.) гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);
7	заболевания нервной системы - эпилепсия;
8	перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника с неврологическими расстройствами таза;
9	поперечное и косое положение плода;
10	задержка роста плода;
11	водянка плода; много- и маловодие;
12	многоплодная беременность (тремя и более плодами, а также двойня при наличии осложнений (или риска их возникновения), характерных для многоплодной беременности: фето-фетальный трансфузионный синдром, диссоциированное развитие близнецов, внутриутробная гибель одного из плодов);
13	преэклампсия умеренная;
14	предлежание плаценты;
15	антенатальная гибель плода - согласно схеме маршрутизации;
16	К/С в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;
17	рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки, при наличии признаков несостоятельности рубца;
18	беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени;
19	расположение плаценты по передней стенке матки при наличии рубца на матке после операции К/С или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке после оперативных вмешательств (кроме К/С);
20	подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или МРТ*;
	прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации.

* Беременным женщинам при наличии рубца на матке после кесарева сечения и предлежания плаценты (низкого расположение плаценты); расположения плаценты по передней стенке матки или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке, после других оперативных вмешательств на матке, необходимо проведение обследования в сроке 34-36 недель беременности на врастание плаценты (УЗИ или магнитно-резонансная томография). Беременную женщину необходимо направить на плановую госпитализацию на койки акушерского ухода в ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" в сроке 34-35 недель беременности, с последующим родоразрешением.

Таблица N 5

Критерии
для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в ГБУ "Республиканский перинатальный центр"

N п/п	Критерии
1	преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 37 недель;
2	заболевания ССС (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями 2-3 ст, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии);
3	тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
4	заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
5	эндокринные заболевания (сахарный диабет в декомпенсации, заболевания щитовидной железы с клинической гипо/гиперфункции, хрон. надпочечниковая недостаточность);
6	изоиммунизация при беременности;
7	метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
8	миастения;
9	злокачественные новообразования в анамнезе/при настоящей беременности;
10	сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
11	состояния и заболевания плода (плодов), требующие выполнения фатальных вмешательств;
12	диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;
13	заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;
14	заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
15	тяжелая преэклампсия, эклампсия и их осложнения;
16	холестаз, гепатоз беременных;
17	заболевание нервной системы (рассеянный склероз, НМК, состояние после ишемических и геморрагических инсультов);
18	прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей Б группы (уровня) являются: критерии для направления в акушерские стационары третьей А группы; состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.

29. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные (партнерские) роды.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.

В родильном зале, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется обеспечить максимально раннее первое прикладывание ребенка к груди (не позднее 1,5-2 часов) после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.

30. В послеродовых отделениях рекомендуется совместное пребывание родильниц и новорожденных, свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения - 4 суток.

31. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

32. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. Из обменной карты беременной, роженицы и родильницы, утвержденной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" выписной эпикриз направляется в женскую консультацию (талон N 2 обменной карты беременной, роженицы и родильницы), детскую поликлинику (талон N 3 обменной карты беременной, роженицы и родильницы) в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или бумажный вариант выдается родильнице на руки для продолжения наблюдения за родильницей в послеродовом периоде и новорожденным.

IV. Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

33. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторных условиях по месту диспансерного наблюдения и направляются в АДКЦ, или при наличии показаний направляется в кардиологическое отделение ГБУ "РКБ им Ш.Ш. Эпендиева". В ГБУ "РКБ им Ш.Ш. Эпендиева" или АДКЦ консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога (далее - Консилиум) на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности. Консилиумом при необходимости делает запрос на телемедицинскую консультацию в федеральную клинику.

34. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в стационар медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии", беременных женщин в сроке до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие:

34.1. Ревматические пороки сердца:

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией.

34.2. ВПС:

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения);

врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма;

кардиомиопатии;

тетрада Фалло;

болезнь Эбштейна;

сложные ВПС;

синдром Эйзенменгера;

болезнь Аэрза.

34.3. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита;

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма;

инфаркт миокарда в анамнезе;

острые и подострые формы бактериального эндокардита;

острые и подострые формы перикардита;

34.4. Нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма).

34.5. Состояния после операций на сердце.

35. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева".

Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в федеральную медицинскую организацию решает консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога, в том числе с использованием дистанционного консультирования врачей-специалистов федеральных медицинских организаций.

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются в амбулаторных условиях по месту диспансерного наблюдения и направляются в АДКЦ ГБУ "Республиканский перинатальный центр" или по показаниям на госпитализацию (консультацию) в кардиологическое отделение ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева", по необходимости делается запрос на телемедицинскую консультацию в федеральную клинику, для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы; подбора (коррекции) медикаментозной терапии, дородовой диагностика с целью исключения ПРП, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

36. При сроке беременности 27-32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в кардиологическое отделение ГБУ "РКБ им Ш.Ш. Эпендиева (по необходимости делается запрос на телемедицинскую консультацию в федеральную клинику) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения. Консилиум АДКЦ ГБУ "Республиканский перинатальный центр", а при госпитализации в стационар Консилиум медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, УЗИ с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, определения предполагаемых сроков родоразрешения а при наличии показаний - о досрочном родоразрешении.

37. При сроке беременности 34-37 недель АДКЦ проводит с ФГБУ "ФМИЦ им. В.А. Алмазова" г. Санкт-Петербург телемедицинскую консультацию. Консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга), врача-акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса, определяется медицинская организация для родоразрешения, срок родов и способ родоразрешения.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

38. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, направляются для родоразрешения в ФГБУ "ФМИЦ им. В.А. Алмазова" г. Санкт-Петербург для проведения соответствующего лечения.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в республике беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

V. Оказание медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый период

39. Для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в акушерских стационарах функционируют отделения анестезиологии-реаниматологии, а также акушерский дистанционный консультативный центр ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - АДКЦ), выездные бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации при АДКЦ

Правила организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации определены приложением N 11 к настоящему Порядку.

Правила организации деятельности АДКЦ и выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи определены приложениями N 12, 13 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения АДКЦ и выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи определены приложениями N 27-31 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

40. Состояния и заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовый период, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациентки в АДКЦ, приведены в таблице N 7 приложения N 12 к настоящему Порядку.

41. В случае необходимости, к оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в отделение анестезиологии-реанимации должны привлекаться врачи той специальности, к которой относится заболевание, определившее необходимость в проведении реанимации и интенсивной терапии.

Основанием для перевода родильниц в послеродовое отделение, беременных женщин - в отделение патологии беременности (другие профильные отделения по показаниям) для дальнейшего наблюдения и лечения является стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания, коррекция метаболических нарушений и стабилизация жизненно важных функций.

42. Оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период осуществляется в два этапа:

вне медицинской организации - осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или бригадой скорой медицинской помощи;

в стационарных условиях - осуществляется в акушерских стационарах, отделениях анестезиологии-реанимации медицинских организаций.

43. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы, на уровне фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта, офис врача общей практики (семейного врача), медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации.

Дежурный администратор районной больницы организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады скорой медицинской помощи или выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

44. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в медицинскую организацию, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы с состояниями, приведенными в таблицах N 6 и 7 приложения N 12 к настоящему Порядку, и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации в АДКЦ для согласования объема медицинской помощи и вызова выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

При необходимости досрочного родоразрешения не подлежащих медицинской эвакуации беременных женщин в акушерском стационаре первой или второй группы (уровня), координация оказания медицинской помощи новорожденному ребенку осуществляется региональным дистанционным консультативным реанимационным неонатологическим центром, в том числе с привлечением выездной неонатальной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденным.

45. Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации АДКЦ или бригада скорой медицинской помощи направляется для оказания медицинской помощи на месте, а также для медицинской эвакуации женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовый период, в акушерские стационары третьей А группы (уровня) или профильные (реанимационные) отделения многопрофильных республиканских и городских больниц.

46. Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации АДКЦ или бригада скорой медицинской помощи эвакуирует женщин с акушерской патологией в отделения анестезиологии-реанимации акушерских стационаров, с экстрагенитальными заболеваниями в отделения анестезиологии-реанимации в составе многопрофильных медицинских организаций по профилю заболевания.

47. При необходимости рекомендуется организовывать санитарно-авиационную эвакуацию пациентов.

VI. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовый период

48. Оказание медицинской помощи женщинам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

49. Основным критерием эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией является неопределяемый уровень вирусной нагрузки у 90% беременных перед родами, что позволяет предотвратить перинатальную передачу ВИЧ.

50. Необходимо обеспечить совместное ведение пациентки врачом-акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом с реализацией следующих мероприятий:

разработка плана ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;

отражение в медицинской документации женщины (индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы, обменная карта беременной, роженицы и родильницы, медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях) эпидемиологического номера (в регионе пребывания), схемы антиретровирусной терапии (далее - АРВТ), принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах;

проведение работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;

контроль за приемом антиретровирусных лекарственных препаратов; при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность руководителя медицинской организации и ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" немедленно;

максимально возможный отказ от инвазивных манипуляций, повышающих риск инфицирования плода;

своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;

подготовка беременной женщины к родоразрешению; взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;

контроль за своевременным поступлением беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке - на сроке 38 недель).

51. Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД", в том числе в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет"), и размещает в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) АРВТ и запрашивает из ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

52. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, назначенных специалистами ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД". Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема врач-акушер-гинеколог женской консультации информирует ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" для принятия соответствующих мер.

53. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ в 3-м триместре беременности, а также при наличии высокого риска заражения ВИЧ независимо от количества исследований во время беременности, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее - ИДС).

54. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применении антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

55. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими повышение квалификации по вопросам диагностики ВИЧ. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

56. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот). Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию по месту забора крови.

57. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

58. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

59. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется по возможности ограничить проведение акушерских пособий, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; амниотомия; перинео (эпизио) томия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода.

60. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов.

61. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается лечащим врачом-акушером-гинекологом, на основе клинических рекомендаций, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

62. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ методом ИФА с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в скрининговую лабораторию. ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД".

63. В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации. В исключительных случаях, если женщина, несмотря на многократно проводимое консультирование, приняла осознанное решение о грудном вскармливании, рекомендуется провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене. При желании женщины сохранить грудное вскармливание ребенка рекомендуется продолжить прием АРВТ матери на весь период сохраняющегося риска передачи ВИЧ от матери ребенку. При наличии грудного вскармливания рекомендуется применение антиретровирусных препаратов у ребенка.

64. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются в медицинской документации матери и ребенка и передаются в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") в ГБУ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД", а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.

VII. Оказание медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

65. Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной (доврачебной и врачебной), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", или "акушерскому делу".

66. Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

67. В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или медицинской сестрой.

Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, акушерку медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2017 г. N 882н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный N 49561).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам при гинекологических заболеваниях оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в женской консультации, в том числе с использованием выездных методов оказания медицинской помощи, дистанционного консультирования и телемедицины.

68. В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские приемы женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов, осуществляется при проведении профилактического приема, проведении диспансеризации взрослого населения или посещении смотрового кабинета медицинской организации.

В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится: скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на вирус папилломы человека (далее - ВПЧ) и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т. ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток шейки матки) и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).

Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80% и более) может быть обеспечена с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора (при исследовании на ВПЧ).

Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21-29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/ жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы здоровья:

I группа здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития;

II группа здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

III группа здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом-акушером-гинекологом.

69. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Группы диспансерного наблюдения женщин с гинекологическими заболеваниями:

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки;

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие, синдром поликистозных яичников, олиго/аменорея).

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы.

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории "Системы данных результатов визуализации молочных желез" (BI-RADS):

О категория - направляется на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;

1, 2 категории - пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом;

3 категория - направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза;

4, 5, 6 категории - наблюдается врачом-онкологом.

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

70. На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистами кабинета медико-социальной помощи женской консультации (специалистом по социальной работе, психологом) в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после.

71. Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в медицинских организациях, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (уровень) - медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь женщинам с гинекологической патологией в гинекологических палатах хирургических отделений (с численностью обслуживаемого населения от 20 000 до 50 000 человек, при удаленности ближайшего гинекологического стационара более 100 км и временем доставки пациентов более 60 мин.) или гинекологических отделениях в составе центральных районных больниц, городских больниц, ведомственных больниц с численностью обслуживаемого населения от 50 000 до 70 000 человек.

К первой группе относятся гинекологические отделения:

ГБУ "Шатойская МБ";	ГБУ "Веденская ЦРБ";
ГБУ "Шелковская ЦРБ";	ГБУ "Наурская ЦРБ";
ГБУ "Надтеречная ЦРБ";	ГБУ "Грозненская ЦРБ";
ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ";	ГБУ "Курчалоевская ЦРБ".
ГБУ "Ачхой-Мартановская ЦРБ";

Вторая группа (уровень) - гинекологические отделения городских больниц, специализированных гинекологических больниц, городских больниц скорой медицинской помощи, родильных домов, межрайонных перинатальных центров, медико-санитарных частей, диспансеров или центров, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" с численностью обслуживаемого населения от 70 000 до 100 000 человек.

Ко второй группе относятся гинекологические отделения:

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";	ГБУ "КБ N 3 г. Грозного";
ГБУ "Гудермесская ЦРБ";	ГБУ "КБ N 4 г. Грозного";
ГБУ "Шалинская ЦРБ";	ГБУ "КБ N 5 г. Грозного".
ГБУ "Аргунская ГБ N 1";

Третья А группа (уровень) - гинекологические отделения городских, областных, краевых, республиканских, окружных, клинических больниц, перинатальных центров, центров охраны материнства и детства и других медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".

К третья А группе (уровень) относятся гинекологические отделения:

ГБУ "Республиканский перинатальный центр";

ГБУ "КБ N 1 г. Грозного";

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева".

Третья Б группа (уровень) - гинекологические стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", а также в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

При развитии осложнений в послеродовом периоде родильницы переводятся в медицинскую организацию второго или третьего уровня в отделение по профилю заболевания.

72. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары первой группы (уровня) являются:

состояния, требующие экстренной и неотложной медицинской помощи;

состояния, требующие планового оказания специализированной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню оснащенности и квалификации врача-акушера-гинеколога.

73. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары второй группы (уровня) являются:

состояния, требующие экстренной или неотложной медицинской помощи, а также состояния, обусловленные гинекологической патологией и требующие оказания специализированной медицинской помощи с использованием в том числе современных медицинских технологий (эндоскопических, а также при необходимости привлечения смежных специалистов).

74. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей А группы (уровня) являются:

состояния, обусловленные гинекологической патологией в сочетании с сопутствующей тяжелой соматической патологией, с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями абортов и родов;

заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выраженным спаечным процессом, с вовлечением соседних органов, опухоли половых органов больших размеров, неуточненного происхождения;

состояния, требующие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с использованием инновационных технологий, в том числе, с целью сохранения и восстановления анатомо-функционального состояния репродуктивной системы.

В ГБУ "КБ "1 г. Грозного им. У.И. Ханбиева" госпитализируются женщины в период беременности, в послеродовом периоде для оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, в том числе в нерабочее время/выходные дни.

В ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева" госпитализируются женщины в период беременности, в послеродовом периоде для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе с постабортными и послеродовыми гнойно-септическими осложнениями.

75. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей Б группы (уровня) являются:

состояния, перечисленные в пункте 74 настоящего Порядка;

состояния, обусловленные гинекологической патологией для оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

76. Правила организации деятельности гинекологического отделения определены приложением N 14 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения гинекологического отделения определены приложениями N 36, 37 к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология").

77. В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 3-6 часов в сутки.

VIII. Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

78. Медицинская помощь женщинам при искусственном прерывании беременности оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)".

79. Медицинская помощь при искусственном прерывании беременности оказывается в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или стационарных условиях.

При искусственном прерывании беременности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в случае возникновения медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, пациентка эвакуируется в медицинские организации соответствующего профиля и группы (уровня) для дальнейшего оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

80. Оказание медицинской помощи при искусственном прерывании беременности проводится на основе информированного добровольного согласия (далее - НДС) по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42 006).

Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе ИДС одного из родителей или иного законного представителя.

81. Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи при искусственном прерывании беременности осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)".

82. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу-акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия - к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов.

83. При первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов направляет беременную на основе ИДС в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию.

84. Правила организации деятельности Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации определены в приложением N 15 к настоящему Порядку, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, определены Порядком, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология").

85. Врач-акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к искусственному прерыванию беременности.

При наличии противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности или наносит серьезный ущерб здоровью женщины или представляет угрозу для ее жизни) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей с учетом срока беременности и места прерывания беременности.

86. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится:

не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности четвертая - седьмая неделя, при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая неделя, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая неделя беременности.

87. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основе ИДС женщины.

88. Для прерывания беременности сроком до двенадцати недель могут использоваться как хирургический, так и медикаментозный методы.

Прерывание беременности в сроки, предусмотренные клиническими рекомендациями медикаментозным методом, проводится врачом-акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5-2 часов после приема лекарственных препаратов. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.

Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины и составляет 3-4 часа.

Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с клинически значимыми признаками истончения рубца на матке, миомой матки больших размеров, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний производится врачом-акушером-гинекологом в стационарных условиях.

89. Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как медикаментозный, так и хирургический методы.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности) и/или в условиях обсервационного отделения акушерского стационара по схеме маршрутизации согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям при сроке беременности более 22 недель проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях акушерского стационара по схеме маршрутизации согласно приложению N 2 к настоящему Порядку. При проведении фетоцида допустимо прерывание беременности сроком более 22 недель в гинекологическом отделении.

90. Основанием для искусственного прерывания беременности по социальному показанию в сроке беременности более 12 недель является документ, подтверждающий наличие социального показания для искусственного прерывания беременности.

91. Для подтверждения наличия медицинских показаний для искусственного прерывания беременности в соответствии с утвержденным перечнем формируется врачебная комиссия в женской консультации по месту наблюдения беременной женщины с привлечением врачей специалистов медицинских организаций акушерского профиля третьей группы (уровня) (в том числе - дистанционно) в составе врача-акушера-гинеколога, врача-специалиста по профилю основного заболевания (состояния) беременной женщины, являющегося медицинским показанием для искусственного прерывания беременности и руководителя медицинской организации (далее - Комиссия), или документы направляются на Комиссию в АДКЦ.

Заключение Комиссии о наличии у беременной женщины заболевания (состояния), являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, оформляется письменно и заверяется подписями членов Комиссии.

92. Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе ИДС женщины.

93. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином человека антирезус Rho(D) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата.

94. После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого пациентка информируется о признаках возможных осложнений, при появлении которых ей следует незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, возможной реабилитации, а также по вопросам профилактики абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности.

95. После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача-акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9-15 дней.

96. На должность руководителя акушерского стационара, заведующего отделением акушерского/гинекологического стационара, заведующего женской консультацией, назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. N 707н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 23 октября 2015 г., регистрационный N 39438), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2017 г. N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 июля 2017 г., регистрационный N 47273) (далее - Квалификационные требования) по специальности "акушерство и гинекология", "анестезиология-реаниматология", прошедший повышение квалификации по специальности "организации здравоохранения и общественное здоровье".

На должности врачей назначаются специалисты, соответствующие Квалификационным требованиям, по соответствующим специальностям.

На должности медицинских работников со средним медицинским образованием назначаются специалисты, соответствующие Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2016 г. N 83н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2016 г., регистрационный N 41337).