Приложение N 1. Форма Заявки на проведение телемедицинской консультации

Приложение N 1
к Регламенту
проведения телемедицинских консультаций
в консультационном телемедицинском центре,
созданном на базе Государственного
бюджетного учреждения Рязанской области
"Областной клинический кардиологический
диспансер"

      Форма Заявки на проведение телемедицинской консультации

Данные о заявителе
1*		Дата направления на консультацию
2*		Название лечебного учреждения
3*		Ф.И.О. леч. врача (специалиста)
4*		Специальность, должность
5*		Контактная информация
Описательная часть
6*	Цель консультации: (нужное отметить)		уточнение
			рекомендации по
			возможность
7*	Вид консультации: (нужное отметить)		первичная		плановая
					экстренная
			повторная		плановая
					экстренная
8*	Способ связи: (нужное отметить)		IP (указать адрес)
			E-mail (указать
9*		Специальность консультирующего
10		Ф.И.О. консультирующего
11		Вопросы к консультанту
12*		Желаемая дата и время проведения консультации
Данные о больном
13*	Ф.И.О. (личный код пациента в программе "МИС")
14*	Данные о работе пациента
15*	Адрес
16*	Диагноз
17*	Медицинская часть (История болезни, диагноз, краткий анамнез, данные