Приложение N 2. Протокол телемедицинской консультации

Приложение N 2
к Регламенту
проведения телемедицинских консультаций
в консультационном телемедицинском центре,
созданном на базе Государственного
бюджетного учреждения Рязанской области
"Областной клинический кардиологический
диспансер"

                 Протокол телемедицинской консультации

Лечебное учреждение, подавшее заявку
Ф.И.О. (личный код пациента в программе СУЗ РО)
Ф.И.О. консультируемого
Ф.И.О. консультанта
Цель консультации

Заключение: (на основании представленных данных.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Госпитализация в: (если необходимо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "____"_________________ 20__ г.	Консультант ______________________/_______________
Дата получения отчета "____"_________________ 20__ г.	Консультируемый ______________________/_______________