Приложение 5. Форма направления на исследование напряженности поствакцинального иммунитета против кори, эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита, вирусного гепатита В

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 24 февраля 2021 г. N 505

Форма направления на исследование напряженности поствакцинального

    иммунитета против кори, эпидемического паротита, краснухи,

               полиомиелита, вирусного гепатита В *

              (подчеркнуть необходимое исследование)

В вирусологическую лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

по Республике Крым и г. Севастополю"

Название учреждения, направившего материал ______________________

_________________________________________________________________

Ответственный сотрудник учреждения (Ф.И.О. и подпись):___________

_________________________________________________________________

должность ______________________________ телефон_________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Возраст	Адрес	Сведения о ранее проведенных прививках		Результат
					вакцинация (с указанием даты, серии и названия вакцины)	Ревакцинация (с указанием даты, серии и названия вакцины)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Пробы (сыворотка) в количестве ____________ сдал (ФИО и подпись)____

____________________________________________________________________

состояние___________________________________________________________

принял сотрудник лаборатории (дата, время) _____________ подпись

_____________

* - лица, подлежащие исследованию, должны иметь документально подтвержденные сведения о прививках;

- срок от последней прививки должен составлять 3 месяца и более;

- количество сыворотки для одного исследования - 0,3 мл (пересчитать на количество исследований!!!, например, для исследования напряжённости поствакцинального иммунитета у одного ребенка к кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту потребуетс