Приложение N 3. Акт осмотра аттракциона

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Инспекцией по
надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники Республики Крым
государственной услуги
"Государственная регистрация
аттракционов"

                           Акт

                  осмотра аттракциона

Дата составления акта: "___" _________ 20____г.

Место осмотра:__________________________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, иные данные)

Мною, государственным инженером-инспектором_____________________

                                         (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________

(последнее - при наличии) государственного инженера-инспектора,

________________________________________________________________

               проводившего осмотр; должность)

произведен осмотр:

Наименование аттракциона:_______________________________________

________________________________________________________________

     (наименование аттракциона в соответствии с паспортом

                        или формуляром)

Стационарный/нестационарный (нужное подчеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска:__________________

Вид аттракциона:________________________________________________

Тип аттракциона:________________________________________________

Предприятие-изготовитель:_______________________________________

Заводской номер:________________________________________________

Год выпуска:____________________________________________________

Назначенный срок службы:________________________________________

Паспорт (формуляр) аттракциона:_________________________________

Сертификат соответствия/декларация о соответствии:______________

Место установки/пребывания аттракциона:_________________________

                                       (населенный пункт, улица,

________________________________________________________________

    номер дома, этаж, иные данные; географические координаты)

Собственник аттракциона:________________________________________

                 (полное наименование юридического лица/фамилия,

________________________________________________________________

   имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

________________________________________________________________

 зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя;

________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица/адрес регистрации

________________________________________________________________

       физического лица, зарегистрированного в качестве

________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя; ОГРН (ОГРНИП); ИНН)

Эксплуатант аттракциона:________________________________________

                 (полное наименование юридического лица/фамилия,

________________________________________________________________

    имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,

________________________________________________________________

 зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя;

________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица/адрес регистрации

________________________________________________________________

физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального

________________________________________________________________

             предпринимателя; ОГРН (ОГРНИП); ИНН)

Оценка технического состояния (технического освидетельствования)

аттракциона проведена:__________________________________________

                  (наименование организации, проводившей оценку;

________________________________________________________________

   дата проведения оценки; дата проведения следующей оценки;

                     реквизиты акта оценки)

                    При осмотре аттракциона:

1. Проведена идентификация аттракциона визуальным методом.

2. Проверено наличие:

N п/п	Наименование	Факт наличия (ненужное зачеркнуть)	Примечание
1.	Наличие маркировки аттракциона	есть/нет
2.	Соответствие маркировки аттракциона представленным для государственной регистрации документам	соответствует/ не соответствует
3.	Размещение перед входом на аттракцион: - правил пользования аттракционом для посетителей; - правил обслуживания пассажиров-инвалидов (если биомеханические воздействия аттракциона для них допустимы); - информации об ограничениях пользования аттракционом по состоянию здоровья, возрасту, росту и весу (если это предусмотрено эксплуатационными документами); - информационной таблички, содержащей сведения о дате последней ежегодной проверки с указанием организации, которая провела проверку, и о дате ближайшей ежегодной проверки	да/нет
4.	Наличие средств для измерения роста и веса пассажиров (если эксплуатационными документами предусмотрены ограничения по росту и весу для пользования аттракционом)	есть/нег
5.	Размещение рядом с пультом аттракциона табличек, содержащих сведения об основных технических характеристиках аттракциона	да/нет
6.	Наличие схем загрузки аттракциона пассажирами (если это предусмотрено эксплуатационными документами)	есть/нет
7.	Размещение на рабочем месте обслуживающего персонала табличек, содержащих требования к персоналу, касающиеся порядка ежедневных проверок в отношении критичных компонентов и критичных параметров, основных правил по обслуживанию аттракциона	да/нет
8.	Наличие медицинских аптечек	есть/нет
9.	Размещение необходимых эвакуационных знаков	да/нет
10.	Наличие плана и информации о мероприятиях по эвакуации пассажиров с большой высоты или из кресел со значительным наклоном по отношению к земле (в соответствии с эксплуатационными документами)	есть/нет
11.	Наличие средств эвакуации пассажиров из пассажирских модулей (если это предусмотрено эксплуатационными документами)	есть/нет
12.	Наличие предусмотренных эксплуатационными документам и ограждений и иных средств, исключающих свободный доступ посетителей в опасные зоны (зоны движения пассажирских модулей, механизмов, шкафы с электрооборудованием, платформы и лестницы для обслуживающего персонала) во время работы аттракциона и вне его работы	есть/нет
13.	Наличие установленных на площадке аттракциона приборов для измерения силы ветра и температуры окружающего воздуха (если в эксплуатационных документах предусмотрены ограничения по использованию аттракциона в зависимости от сил ветра или температуры)	есть/нет
14.	Наличие оригиналов журналов, обеспечивающих учет выполнения требований по эксплуатации, а также техническому обслуживанию и ремонту аттракциона	есть/нет

3. Осуществлен пробный пуск аттракциона с проведением

видеофиксации (с участием эксплуатанта/представителя

эксплуатанта):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

При осмотре присутствовали (Ф.И.О. лиц, присутствовавших при

осмотре аттракциона, их подписи; в случае если при осмотре

присутствовал представитель эксплуатанта аттракциона

дополнительно указывается его место работы, дол,ясность, адрес

места .жительства, документ, подтверждающий его полномочия):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Отметка о принятом государственным инженером-инспектором решении

(отсутствие/наличие оснований для отказа в государственной

регистрации аттракциона):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

__________/______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.