Приложение N 4. Решение о приостановлении/прекращении государственной регистрации аттракциона

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Инспекцией по
надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники Республики Крым
государственной услуги
"Государственная регистрация
аттракционов"

        Инспекция по надзору за техническим состоянием

    самоходных машин и других видов техники Республики Крым

  Наименование структурного подразделения инспекции по надзору

   за техническим состоянием самоходных машин и других видов

     техники Республики Крым, в полномочия которого входит

     предоставление государственной услуги "Государственная

                  регистрация аттракционов"

________________________________________________________________

ул. Кечкеметская, д. 198,                телефон (3652) 69 04 98

г. Симферополь, РК, 295022

от ______________ N _______________

на N ___________ от _______________

                           ____________________________________

                               (наименование эксплуатанта)

                           ____________________________________

                           (место нахождения юридического лица/

                           ____________________________________

                            адрес регистрации физического лица,

                           ____________________________________

                              зарегистрированного в качестве

                           ____________________________________

                             индивидуального предпринимателя)

                         Решение

  о приостановлении/прекращении государственной регистрации

                       аттракциона

                   (нужное подчеркнуть)

Мною, государственным инженером-инспектором_____________________

                                         (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________

(последнее - при наличии) государственного инженера-инспектора,

________________________________________________________________

                 принявшего решение; должность)

Принято решение о приостановлении/прекращении государственной

регистрации аттракциона (нужное подчеркнуть):

наименование аттракциона:_______________________________________

________________________________________________________________

    (наименование аттракциона в соответствии с паспортом

                       или формуляром)

стационарный/нестационарный (нужное подчеркнуть)

степень потенциального биомеханического риска:__________________

вид аттракциона:________________________________________________

тип аттракциона:________________________________________________

предприятие-изготовитель:_______________________________________

заводской номер:________________________________________________

год выпуска:____________________________________________________

эксплуатант аттракциона:________________________________________

                       (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

место установки/пребывания аттракциона:_________________________

                           (населенный пункт, улица, номер дома,

________________________________________________________________

                     этаж, иные данные)

географические координаты:______________________________________

дата государственной регистрации аттракциона:___________________

свидетельство о государственной регистрации аттракциона:________

________________________________________________________________

государственный регистрационный знак:___________________________

На основании подпункта(ов) ______________ пункта _______________

Административного регламента предоставления Инспекцией по

надзору за техническим состоянием самоходных машин и других

видов техники Республики Крым государственной услуги

"Государственная регистрация аттракционов" в связи______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются причины приостановления/прекращения государственной

                     регистрации аттракциона)

_________ /____________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Решение получено нарочно: "___" ___________ 20___г.

___________________________  _________  /_____________________/

(эксплуатант/представитель   (подпись)  (расшифровка подписи)

      эксплуатанта)

Решение направлено заказным почтовым отправлением с уведомлением

о вручении:

"___" __________ 20___г. N PПО _________________________________