Приложение N 2. Заявление медицинского работника о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 декабря 2019 г. - Приказ Министерства здравоохранения Тульской области от 29 ноября 2019 г. N 760-осн

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
в виде социальной выплаты отдельным
категориям медицинских работников
государственных учреждений
здравоохранения Тульской области

(с изменениями от 29 ноября 2019 г.)

Министру здравоохранения

Тульской области

__________________________

________________________________________,

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

проживающего по адресу: __________________

(домашний адрес, телефон)

_____________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________N _________, выдан "___" ________20__ г., ___________________ окончил(а) в 20__ году _____________________________________________________

наименование высшего учебного заведения

по специальности _______________________________________. В настоящее время работаю в должности __________________, трудовой договор от _______ N ____.

В соответствии с пунктом 4 Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области, утвержденного приказом министерства здравоохранения Тульской области от 28.08.2018 N 771-осн "О мерах по реализации Постановления правительства Тульской области от 23.08.2018 N 335 "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области", прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты в размере _____________________ рублей.

В соответствии с пунктом 4 Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области, утвержденного приказом министерства здравоохранения Тульской области от 28.08.2018 N 771-осн "О мерах по реализации Постановления правительства Тульской области от 23.08.2018 N 335 "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области", прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты в размере рублей.

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность;

копию диплома об образовании и приложений к нему;

копию сертификата специалиста (либо копию документов о прохождении им аккредитации);

копию трудовой книжки;

копию трудового договора;

копию свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе (ИНН);

копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);

согласие медицинского работника на обработку персональных данных;

выписку кредитной организации, содержащую реквизиты счета национальной платежной системы "МИР" для перечисления медицинскому работнику денежных средств.

С порядком и условиями предоставления меры социальной поддержки ознакомлен(а).