Приложение N 3. Заявка на предоставление меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 декабря 2019 г. - Приказ Министерства здравоохранения Тульской области от 29 ноября 2019 г. N 760-осн

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
в виде социальной выплаты отдельным
категориям медицинских работников
государственных учреждений
здравоохранения Тульской области

(с изменениями от 29 ноября 2019 г.)

угловой штамп учреждения

Министру здравоохранения Тульской области ________________________

Заявка
на предоставление меры социальной поддержки

В соответствии с пунктом 4 Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области, утвержденного приказом министерства здравоохранения Тульской области от 28.08.2018 N 771-осн "О мерах по реализации Постановления правительства Тульской области от 23.08.2018 N 335 "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области", государственное учреждение здравоохранения "________________" ходатайствует о предоставлении меры социальной поддержки сотруднику за ______ год работы:

Фамилия, имя, отчество медицинского работника	Должность, подразделение	Дата и номер приказа о приеме на работу, с какого числа принят	Полный размер выплаты	Размер выплаты по годам
				1) 20_____ - ______ руб.
				2) 20____ - _______ руб.
				3) 20____ - _______ руб.
				4) 20____ - _______ руб.
				5) 20____ - _______ руб.

Медицинский работник ознакомлен с порядком и условиям заключения Договора о предоставлении социальной выплаты, а также размерами предоставления меры социальной поддержки.

Приложение <*>:

а) заявление ________________________ (Ф.И.О. медицинского работника) о предоставлении меры социальной поддержки на ____ листах;

б) копия документа ___________________ (Ф.И.О. медицинского работника), удостоверяющего личность, на ____ листах;

в) копия диплома ______________________ (Ф.И.О. медицинского работника), об образовании и приложений к нему на ____ листах;

г) копия сертификата специалиста (либо копия документов о прохождении им аккредитации) _________________________ (Ф.И.О. медицинского работника) на ____ листах;

д) копия трудовой книжки ______________ (Ф.И.О. медицинского работника) на ____ листах;

е) копия трудового договора ___________ (Ф.И.О. медицинского работника) на ____ листах;

ж) копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе (ИНН) ______________________________ (Ф.И.О. медицинского работника) на ___ листах;

з) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________ (Ф.И.О. медицинского работника) на ____ листах;

и) согласие _______________ (Ф.И.О. медицинского работника) на обработку персональных данных на ____ листах;

к) выписка кредитной организации, содержащая реквизиты счета национальной платежной системы "МИР" для перечисления _____________________ (Ф.И.О. медицинского работника) денежных средств на _____ листах;

л) проект Договора о предоставлении меры социальной поддержки на ____ листах.

Главный врач
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

* за второй и последующий годы работы к заявке прикладывается только выписка кредитной организации, содержащая реквизиты счета национальной платежной системы "МИР" для перечисления денежных средств.