Приложение N 2. Направление на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией в ОП Центр ядерной медицины г. Рязань ООО "ЯМТ"

Приложение N 2
к Регламенту
организации направления пациентов
на позитронно-эмиссионную
томографию, совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

______________________________

Штамп медицинской организации,

выдавшей направление

                             НАПРАВЛЕНИЕ

на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской

 компьютерной томографией в ОП Центр ядерной медицины г. Рязань ООО

                                 "ЯМТ"

       (заполняется медицинской организацией, выдавшей направление)

Направление N _____

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

Номер медицинского полиса: ______________________________________________

Код диагноза по МКБ-10, полный диагноз    со   стадией   по   TNM   (если

применимо):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гистологический диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даты лечения по данному заболеванию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий анамнез, диагностические      исследования,    течение   болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата направления на исследование: _______________________________________

Цель исследования (нужное подчеркнуть):

- первичное стадирование;

- контроль эффективности лечения;

- выявление прогрессирования/рецидива.

Лечащий врач

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О., подпись

Руководитель структурного подразделения

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О., подпись

Печать медицинской организации