Приложение N 1. Заявление О выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                                                          От застройщика:

       __________________________________________________________________

      для юридического лица указываются: полное наименование юридического

                                     лица, юридический и почтовый адреса,

     ____________________________________________________________________

          должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

                       (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

     ____________________________________________________________________

                               телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

                                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

     ____________________________________________________________________

           для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес

                           регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

     ____________________________________________________________________

         представитель (контактное  лицо) застройщика,   Ф.И.О., телефон,

                                                     e-mail, ИНН, ОГРНИП;

     ____________________________________________________________________

           для  физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                           почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

     ____________________________________________________________________

                   (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

                                   Заявление

                    О выдаче разрешения на строительство

                                           от "____" ___________ 20___ г.

     Прошу выдать разрешение на строительство

     ____________________________________________________________________

     в полном объеме/на отдельный этап строительства объекта капитального

строительства

     ____________________________________________________________________

     наименование объекта (указывается этап строительства)

     ___________________________________________________________________,

     расположенного по адресу:

     ____________________________________________________________________

     субъект, город, улица, номер дома и т.д.

     ____________________________________________________________________

     на земельном участке по адресу:

     ____________________________________________________________________

     субъект, город, улица, номер дома, номер участка

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     право на пользование которым закреплено

     ____________________________________________________________________

     наименование документа

     _______________________________ от "___" _____________ 20__ г. N

     Строительный процесс планируется осуществлять на следующих

     земельных участках:

     1.

     ____________________________________________________________________

     субъект, город, улица, номер дома, номер участка

     2.

     ____________________________________________________________________

     3.

     ___________________________________________________________________,

     право на пользование которыми закреплено:

     1.__________________________________________________________________

     наименование документа

     _______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N

     2.__________________________________________________________________

     наименование документа

     _______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N

     3.__________________________________________________________________

     наименование документа

     _______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N

     Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии

     с ненужное зачеркнуть

     проектом

     ____________________________________________________________________

     индивидуальный/типовой; наименование проекта

     от ____________ N ________________________________ серия

     Дополнительно информируем:

     1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

     ____________________________________________________________________

     для юридического лица указываются: полное наименование юридического

     лица, юридический и почтовый адреса,

     ____________________________________________________________________

     должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

     __________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

     ________________________________________________________________

     для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес

     регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

     _________________________________________________________________

     ИНН, ОГРНИП;

     __________________________________________________________________

     для  физического  лица  указываются:  Ф.И.О.,  адрес   регистрации и

почтовый адрес, телефон, e-mail

     Право выполнения работ по подготовке проектной документации

     закреплено

     ____________________________________________________________________

     наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

     его выдавшей

     Работы выполнены на основании договора (контракта) от  "___"  ______

20__г. N ____

     Проектирование    объекта    осуществлено    в        соответствии с

градостроительным планом земельного участка N  __________________________

     от  "____"  ___________ 20__г.,

     утвержденным

     ____________________________________________________________________

     наименование документа

     ____________________________________________________________________

от "____" _____________ 20___ г. N_______,

     проектом планировки территории

     ____________________________________________________________________

     наименование проекта планировки

     ____________________________________________________________________

 от "____" ____________20___ г.,

     утвержденным

     ____________________________________________________________________

     наименование документа

     ____________________________________________________________________

от "____" _____________ 20___ г. N_______,

     проектом межевания территории

     ____________________________________________________________________

     наименование проекта межевания

     от "____" ____________20___ г.,

     утвержденным

     ____________________________________________________________________

     наименование документа

     от "____" _____________ 20___ г. N________

     2. Сведения об объекте капитального строительства

     I. Общие показатели объекта капитального строительства

     Строительный объем - всего куб. м __________________________________

     в том числе надземной части куб. м _________________________________

     Общая площадь кв. м ________________________________________________

     Площадь встроенно-пристроенных кв. м _______________________________

     помещений __________________________________________________________

     Количество зданий штук _____________________________________________

     Количество этажей штук _____________________________________________

     Количество секций __________________________________________________

     II. Нежилые объекты

     Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы,

     детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

     Количество мест ____________________________________________________

     Количество посещений _______________________________________________

     Вместимость ________________________________________________________

     _______________________________ ____________________________________

     (иные показатели)

     _______________________________ ____________________________________

     (иные показатели)

     Объекты производственного назначения

     Мощность ___________________________________________________________

     Производительность _________________________________________________

     Протяженность ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (иные показатели)

     ____________________________________________________________________

     Материалы фундаментов ______________________________________________

     Материалы стен _____________________________________________________

     Материалы перекрытий _______________________________________________

     Материалы кровли ___________________________________________________

     III. Объекты жилищного строительства

     Общая площадь жилых помещений кв. м

     ____________________________________________________________________

     (за исключением балконов, лоджий,

     веранд и террас)

     Количество квартир - всего штук/кв. м ______________________________

     в том числе:

     1-комнатные штук/кв. м _____________________________________________

     2-комнатные штук/кв. м _____________________________________________

     3-комнатные штук/кв. м _____________________________________________

     4-комнатные штук/кв. м _____________________________________________

     более чем 4-комнатные штук/кв. м ___________________________________

     Общая площадь жилых помещений (с кв.  м  .учетом  балконов,  лоджий,

веранд и террас)

     Материалы фундаментов ______________________________________________

     Материалы стен _____________________________________________________

     Материалы перекрытий _______________________________________________

     Материалы кровли ___________________________________________________

     IV. Стоимость строительства

     Стоимость строительства объекта - тыс. рублей

     ____________________________________________________________________

     всего

     в том числе

     строительно-монтажных работ тыс. рублей

     Продолжительность строительства месяцы

     ____________________________________________________________________

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в

     настоящем

     заявлении сведениями, сообщать в Администрацию  Конаковского  района

Тверской области

     ____________________________________________________________________

     _______________ _______________ ____________________________________

     (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

     М.П.

     Разрешение на строительство либо мотивированный отказ в выдаче

     разрешения на строительство прошу

     ____________________________________________________

     выслать почтой/выдать на руки в  Администрации  Конаковского  района

Тверской области /выдать на руки в многофункциональном центре