Приложение N 3. Заявление на выдачу карантинного сертификата

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по выдаче фитосанитарного
сертификата, реэкспортного
фитосанитарного сертификата,
карантинного сертификата

(Форма)

В________________________________________________________________________

        (наименование территориального управления Россельхознадзора)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на выдачу карантинного сертификата

Регион назначения (субъект Российской Федерации)_________________________

Отправитель продукции (грузоотправитель) и его адрес_____________________

_________________________________________________________________________

наименование, адрес в пределах места нахождения  (для юридического лица),

ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания  (для

граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)

ОГРН (ОГРНИП)____________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Получатель продукции (грузоотправитель) и его адрес______________________

_________________________________________________________________________

 наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для

          граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)

Пункт отправления груза__________________________________________________

Пункт назначения груза___________________________________________________

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада)______________________

_________________________________________________________________________

Наименование подкарантинной продукции (груза, материала)_________________

_________________________________________________________________________

Количество продукции (килограммов, тонн, кубометров, квадратных   метров,

погонных метров, штук)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Порода древесины (лесоматериалов), входящей в партию продукции___________

_________________________________________________________________________

Место происхождения груза________________________________________________

Номер и     дата   экспертного   заключения о  фитосанитарном   состоянии

подкарантинной продукции_________________________________________________

Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов)________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о транспортных      средствах,   предназначенных для   перевозки

продукции________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид транспортного средства)

Отличительные знаки (маркировка) продукции_______________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) (при наличии)______________________

_________________________________________________________________________

"___"_______________20___г.                  ____________________________

                                                         (подпись)

                                М.П. (при наличии)

Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)_______