Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
Серовского городского округа
от 08.04.2021 N 397

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                            Полный адрес места жительства:_______________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Паспорт: серия ________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                            Кем выдан ___________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Страховой номер индивидуального лицевого

                            счета (СНИЛС)________________________________

                               Заявление

                  о назначении компенсации расходов

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных    услуг  в  соответствии  с  постановлениями  Правительства

Свердловской  области  от  29.10.2009  N 1558-ПП, от 26.06.2012 N 690-ПП,

Законами  Свердловской  области  от 22 июля 1997 года N 43-ОЗ, от 15 июля

2013  года  N 78-ОЗ, от 14 июня 2005 года N 57-ОЗ, от 21 ноября 2012 года

N 91-ОЗ, от 3 декабря 2014 года N 108-ОЗ, от 24 апреля 2009 года N 26-ОЗ

по адресу:_______________________________________________________________

количество комнат в жилом помещении______________________________________

являюсь _________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные услуги, является: (нужное отметить)

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: _________________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета)
	Организацию почтовой связи по адресу регистрации: ______________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать   уполномоченный  орган  о  наступлении  обязательств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  в  течение 14 дней со дня наступления

указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  сохранения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

"_____" ____________ 20_____ года                 _______________________

          (дата)                                    (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста

     Расписка-уведомление о принятии заявления

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста