Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
Серовского городского округа
от 08.04.2021 N 397

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                            Полный адрес места жительства:_______________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Паспорт: серия ________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                            Кем выдан ___________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Страховой номер индивидуального лицевого

                            счета (СНИЛС)________________________________

                               Заявление

    о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение

        выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения

      и коммунальных услуг, компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Прошу  пересчитать  размер,  прекратить выплату (нужное подчеркнуть)

компенсации  расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг,

компенсации    расходов    на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  в

многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину перерасчета размера либо прекращения выплаты компенсации

                                 расходов)

по адресу:_______________________________________________________________

являюсь _________________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные  услуги  либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме, (нужное подчеркнуть), является:

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг,    уплату    взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном доме я получаю через (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: _______________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета)
	Организацию почтовой связи по адресу регистрации: ____________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

"_____" ____________ 20____ года           __________________________

          (дата)                              (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста