Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Серовского городского округа
от 08.04.2021 N 397

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                            Полный адрес места жительства:_______________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Паспорт: серия ________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                            Кем выдан ___________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Страховой номер индивидуального лицевого

                            счета (СНИЛС)________________________________

                               Заявление

                    о назначении компенсации расходов

              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных    услуг   в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Свердловской  области  от 26.06.2012 N 688-ПП, с Федеральными законами от

24  ноября  1995  года N 181-ФЗ, от 12 января 1995 года N 5-ФЗ, от 15 мая

1991  года N 1244-1, от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ, 10 января 2002 года

N 2-ФЗ,    постановлением   Верховного  Совета  Российской  Федерации  от

27.12.1991 N 2123-1

по адресу:_________________________ кол-во комнат в жилом помещении _____

являюсь _________________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

     Совместно проживающие члены семьи:

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Адрес регистрации

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные услуги, является: (нужное отметить)

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	Кредитную организацию: N_____________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N_____________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Отделение почтовой связи по адресу регистрации: ______________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать   уполномоченный  орган  о  наступлении  обязательств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  в  течение 14 дней со дня наступления

указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

     "_____" ___________20____ года                  ____________________

               (дата)                                 (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  права  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их  территориальным органам и подведомственным им

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

федеральной      почтовой    связи,    ресурсоснабжающим    организациям,

организациям,  взимающим  платежи  за  жилищные  и  коммунальные  услуги,

управляющим  организациям,  товариществам  собственников  жилья  и другим

организациям,  учреждениям  и  ведомствам с целью оказания мер социальной

поддержки  в  соответствии  с требованиями действующего законодательства,

осуществления   и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

Федерации  на  уполномоченный  орган  функций, полномочий и обязанностей,

подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"____" ___________  20___года _____________ Регистрационный номер _______

                          (подпись специалиста)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста