Приложение N 11. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение N 11
к приказу Минэкономразвития и
внешних связей АО

ФОРМА

                     БЛАНК МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЗАПРОСА                     

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА                        

            МИНИСТЕРСТВО

       ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ             ______________________________

          И ВНЕШНИХ СВЯЗЕЙ                         (наименование)

          АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

         (Минэкономразвития                ______________________________

         и внешних связей АО)              ______________________________

           Ленина ул., 135,                ______________________________

       г. Благовещенск,  675023            ______________________________

        тел. (4162) 232 - 100,             ______________________________

        факс (4162) 232 - 105                     (почтовый адрес)

e-mail: department@economv.amurobl.ru

  ОКПО 37730265, ОГРН 1122801005062

    ИНН/КПП 2801172728/280101001

   _______________ N _____________

  На N ___________ от _____________

         Уважаемый (ая) _______________________________________!

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать запрашиваемую информацию)

в    целях   предоставления   государственной    услуги   "Лицензирование

деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

_________________________________________________________________________

                  (указать правовое основание запроса)

_________________________________________________________________________

                (указать ФИО получателя услуги полностью)

на основании следующих сведений: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать сведения в составе запроса)

     Ответ прошу направить в срок до _________________________

     Приложение: ______ л. в 1 экз.

________________________    ________________    _________________________

(должность руководителя        (подпись)              (Ф.И.О.)

 лицензирующего органа)

исп. _________________

тел. _________________