Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития и
внешних связей АО

    ФОРМА                         В министерство экономического развития

                                  и внешних связей Амурской области

                                  Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135

                                  от ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                  в лице ________________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                  _______________________________________

                                        юридического лица, либо Ф.И.О.

                                       индивидуального предпринимателя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке,  

        хранению, переработке и реализации лома черных металлов,        

                            цветных металлов                             

     Руководствуясь  ст. 18  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов  деятельности",  прошу  переоформить

лицензию    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке    и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных  металлов,

регистрационный номер ____________ от "__" ___________ 20__ года, в связи

с:

/-\

| | - реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

\-/

/-\

| | - изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| | - изменением адреса места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| | - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

\-/

/-\

| | - изменением имени, фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

\-/ индивидуального предпринимателя;

/-\

| | - изменением   реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

\-/ индивидуального предпринимателя;

/-\

| | - изменением   адресов  мест   осуществления  юридическим  лицом  или

\-/ индивидуальным  предпринимателем лицензируемого  вида деятельности, в

    случае:

      /-\

      | | намерение лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по

      \-/ адресу места его осуществления не предусмотренному лицензией **

      /-\

      | | прекращение деятельности (по одному или нескольким адресам).

      \-/

/-\

| | - намерением   лицензиата  выполнять   новые   работы,   составляющие

\-/ лицензируемый вид деятельности или прекращать их **

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учёт в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

* - если имеется

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

* - если имеется

N	Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности
	Действующий адрес			Адрес подлежит включению в лицензию			Адрес подлежит исключению из лицензии
	** Виды работ (вкл. в лицензию): заготовка, хранение, переработка и реализация дома ______________________ ______________________						Дата фактического прекращения деятельности: "__" ________________ _______
	Область, район
	Населенный пункт
	Улица, проспект, др.
	Дом			Корпус			Квартира, офис
	Виды работ (нужное указать)			заготовка, хранение, переработка и реализация черных металлов			Намерения выполнять новые работы
				заготовка, хранение, переработка и реализация цветных металлов
							Выполнение работ прекращается
				заготовка, хранение, переработка и реализация лома

     **  Сведения,  подтверждающие  соответствие  лицензиата лицензионным

требованиям   при  осуществлении  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных  металлов, в

соответствии  с  п. 5 постановления Правительства Российской Федерации от

12.12.2012  N 1287 "О лицензировании деятельности по заготовке, хранению,

переработке  и  реализации  лома черных и цветных металлов" на объекте по

адресу (указывается для каждого объекта):

     С приложением следующих документов, подтверждающих:

1.	Наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, а также земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений, помещений, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов:	Кол-во листов
2.	Наличие в штате работников, имеющих соответствующую квалификацию, с которыми заключены трудовые договоры:
3.	Назначение ответственных лиц:
4.	Технические характеристики оборудования и приборов (паспорт), а также наличие проведенных поверок и испытаний:

/-\

| | Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования.

\-/

     Предоставление  сведений  о  конкретной лицензии из реестра лицензий

(выбрать один из пунктов):

/-\

| | - направление   выписки  из  реестра  лицензий  в  форме электронного

\-/ документа  (предоставление   выписки  из  реестра  лицензий  в  форме

    электронного документа осуществляется без взимания платы);

/-\

| | направление   выписки   из   реестра  лицензий  на  бумажном носителе

\-/ (предоставление  выписки из реестра  лицензий  на  бумажном  носителе

    осуществляется   за   плату,   размер  в  соответствии   с   приказом

    Министерства   экономического  развития  Российской  Федерации  N 742

    составляет 3000 рублей).

     Приложение:

     1.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

     В  случае  реорганизации  юридиче